病例分享一小儿咳嗽诊治需注意,咳

曾莉君医生

硕士研究生，广州医院呼研所小儿呼吸专业组。年取得《韦氏儿童智力量表第四版中文版》主试资格。一直从事儿科临床工作，擅长儿童呼吸系统疾病，尤其是小儿慢性咳嗽、反复喘息、鼻塞、流涕、夜间打鼾等疾病的诊治和预防，以及儿童睡眠呼吸障碍认知行为功能的影响。

本文作者：曾莉君

本文审阅：陈爱欢

咳嗽对于儿童来说是较为常见的症状，许多咳嗽的原因都与呼吸道疾病相关，但不是所有的病例都仅仅是由呼吸道疾病引起的。

儿童患者由于年龄、语言能力、沟通能力的有限性，通常在表达病情时无法进行准确表述，特别是由于家庭环境、生活环境导致的心理问题更是无法表达。那么在临床中，对于一些特殊的小儿咳嗽应注意什么？如何引导儿童患者表达自己的病情？下面请看案例分享。

案例呈现

11岁女患儿，咳嗽，流涕5天

现病史

患儿5天前剧烈运动后出现咳嗽，伴鸡鸣样声响，平静呼吸、平躺可缓解，入睡后消失，咳剧伴胸闷、咽痛，有流涕，少痰，无发热，无喘息，无气促，无呼吸困难。

否认异物吸入史。精神、睡眠、胃纳可。

既往史

无湿疹史。有鼻炎史，平时喜张口呼吸。

6岁诊断支气管哮喘，吸入舒利迭治疗，9岁自行停药。至今无再发喘息。近1年有2次上呼吸道感染、1次支气管炎，病程约1周。

对头孢曲松过敏。否认支气管哮喘家族史。

入院体查

T36.7℃，HR96bpm，R24bpm,神清，营养中等。

颈部对称，气管居中，颈部淋巴结、甲状腺无肿大。

鼻粘膜苍白，双下鼻甲肿大，堵塞鼻孔约1/2。呼吸平顺，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。余未见明显异常。

既往检查

血常规：WBC:4.50*10^9/L，N%:39.5%，L%:44.0%，EOS%:7.6%，HB:g/L，PLT:*10^9/L。C反应蛋白（快速法）：0.5mg/L（参考值0-10mg/L）。

入院诊断

支气管炎

（该视频播放时间为12秒）

从视频可见。患儿咳嗽时出现鸡鸣样声响。

是什么原因导致这种咳嗽呢？患儿入院后完善了相关的检查。

入院后检查

电子喉镜：声带正常，无活动异常，声门下未见异常

胸片：两肺纹理增多、增粗，肺实质未见病变

副鼻窦CT未见明确异常

喉部CT平扫未见明确占位性病变

血常规：WBC:4.80*10^9/L，N%:47.5%，L%:37.0%，EOS%:6.3%，HB:g/L，PLT:*10^9/L。生化、心酶、肝功等未见异常。

病原学：肺炎支原体血清学试验1:，余为阴性。

血清过敏原：总IgEkU/L，屋尘螨、粉尘螨为6级，狗毛为1级，鸡蛋白/牛奶/小麦/花生/黄豆为0级，点青霉/分枝孢霉/烟曲霉/交链孢霉为0级。

呼出气一氧化氮：57ppb。诱导痰细胞学分类：中性粒细胞18.5%，巨噬细胞71.5%，嗜酸性粒细胞8%，淋巴细胞2%。

肺功能：肺通气功能大致正常；支气管激发试验阳性（累计吸入乙酰甲胆碱0.mg）。

住院期间我们观察到患儿的咳嗽特点：

——专注于某事件时可消失

——入睡后消失

进一步了解到患儿的生活背景：

-父母离异

-成绩优异

-家人对哮喘的恐惧，不愿接受哮喘这个诊断，自行停用抗哮喘药物

心理科会诊：焦虑抑郁状态，SCL-90：强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、恐怖、偏执：中度；敌对、精神病性：重度。PHQ-9:重度抑郁。GAD-7：重度焦虑。

患儿平素不与家长沟通，因此家长对患儿的具体症状并不了解。经过医生的再次详细询问，发现患儿5年前诊断支气管哮喘，2年前自行停药，停药后无再发喘息，但反复出现咳嗽，每月均有症状，间有胸痛、胸闷，剧烈运动、情绪激动及闻刺激性气味可诱发。

治疗经过

经口服阿奇霉素抗感染，雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂，并结合心理科干预疏导，患儿鸡鸣样咳嗽消失，间有数声干咳。

出院诊断

急性支气管炎（肺炎支原体感染）

支气管哮喘

变应性鼻炎

心因性咳嗽

出院后患儿于呼吸专科随访，接受哮喘规范化治疗，并在心理科门诊随诊。

临床启示

A.支气管哮喘需要长程规范治疗，不能症状改善或消失就自行停药。自行停药的风险：

增加急性发作风险，严重急性发作有可能危及生命；

可引起不可逆肺功能损害；

可增加成年期慢阻肺风险。

B.心理因素对呼吸系统疾病的影响：

心因性咳嗽常见于年长儿，日间咳嗽为主，专注于某件事或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；

常伴有焦虑症状。

患有哮喘等疾病的患儿，心理因素的影响可导致症状被夸张放大，并可出现难以用疾病解释的奇特表现（本患儿咳嗽时发出鸡鸣音）。

C.重视家庭因素对孩子心理健康的影响。如果家庭环境发生重大改变（如父母离异等），一定要重视并注意观察孩子心理和情绪方面的变化，多与孩子沟通，如发现异常尽早寻求医疗帮助。值得重视的是，随着放开二胎政策的推行，很多家庭都添了或准备添二宝，对于大宝而言，二宝的出现可能会让他/她感到无助和焦虑，因此，添了二宝的父母一定要注意大宝的感受，千万别因二宝的到来而忽略了大宝，临床上不时就会遇到二宝出生后大宝出现心因性疾病的例子。

*本文为原创文章，如其他