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头条抗生素治疗成人急性呼吸道感染的合

2016-11-13 来源：本站原创浏览次数：次

美国内科医师学会（ACP）联合美国疾病预防控制中心（CDC）发布了抗生素治疗成人急性呼吸道感染的合理应用指南，旨在提供高质量的管理建议，为临床医师管理这类患者提供指导。该指南适用于为门诊急性呼吸道感染（ARTI）成人患者提供管理的所有临床医师。该指南的相关内容于年1月在线发表在AnnInternMed上。

ARTI包括急性非复杂性支气管炎、咽炎、鼻窦炎和感冒，其是导致成人紧急就诊和临床医师开具抗生素处方的最常见原因。对于ARTI，不合理应用抗生素为抗生素耐药的重要诱发因素之一，其亦对公共卫生造成了严重威胁。社区抗生素应用增加与新出现的抗生素耐药菌感染高度相关。抗生素还可导致药物相关不良事件，包括轻度事件（如腹泻和皮疹）至致命性事件（如Stevens-Johnson综合征、过敏反应和心脏猝死）。在美国，在过去10年中，在年龄≥5岁人群中，抗生素处方率降低了18%；然而，广谱抗生素处方率却增加了至少4倍。减少门诊不合理的抗生素处方率为当前需要优先解决的问题。

为减少抗生素不合理处方率，ACP和CDC联合发布了抗生素治疗成人急性呼吸道感染的合理应用指南，并提供了高质量的管理建议（见表1），这些建议旨在扩大而非替代抗生素合理处方相关最近临床指南的信息。该指南适用于为门诊ARTI成人患者提供管理的所有临床医师。

急性非复杂性支气管炎

急性非复杂性支气管炎指大气道（支气管）的自限性炎症，常伴咳嗽，可持续6周。咳嗽可能为进行性的或非进行性的，通常伴有轻度全身症状。急性支气管炎为门诊成人患者最常见的诊断，美国每年约有1亿人因该原因就诊，占所有门诊医疗的10%，超过70%的患者会接受抗生素治疗。在成人患者中，急性支气管炎相关的抗生素不合理处方显著多于其他ARTI综合征。

明确细菌感染的可能性

在有急性咳嗽表现的门诊患者中，超过90%患者的症状由病毒引起（见表2）。在急性支气管炎患者中，偶尔亦可检测到非病毒性病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体。如存在社区传播的情况，亦可考虑百日咳博德特菌。然而，明确患者的症状是由病毒性或非病毒性因素引起非常困难。存在脓痰或痰液颜色改变（如绿色或黄色）并不能提示细菌感染。患者存在浓痰的原因为，存在炎症性细胞或脱落的上皮细胞。临床医师必须将急性支气管炎与肺炎相鉴别。对于免疫功能正常的70岁以下健康成人，若出现下列临床情况，可考虑肺炎：心动过速（心率次/min），呼吸急促（24次/min）、发热（口温38℃）、胸部检查结果异常（啰音、羊鸣音、触觉语颤）。

合理的管理策略

大多数近期临床指南指出，对于急性非复杂性支气管炎患者，若未合并肺炎，不建议常规应用抗生素。采取对症治疗可使患者获益，如应用镇咳药（右美沙芬或可待因）、祛痰药（愈创甘油醚）、第1代抗组胺药（苯海拉明）、减充血药（去氧肾上腺素）、β受体激动剂（沙丁胺醇）等，但支持上述特异性治疗的数据有限。应用β受体激动剂尚未被证明能够使未合并哮喘或慢性阻塞性肺疾病的患者获益，对症治疗尚未被证明能够缩短疾病病程。应用非处方药进行对症治疗所致的轻度不良反应发生率较低，包括恶心、呕吐、头痛和嗜睡。临床医师和患者必须权衡对症治疗的获益和潜在的不良反应。

高质量管理建议1

对于支气管炎患者，临床医师不应进行检查，或开始抗生素治疗，除非怀疑存在肺炎。

咽炎

明确细菌感染的可能性

合理的管理策略

高质量管理建议2

（略，详见全文）

急性鼻窦炎

急性鼻窦炎通常为一种自限性疾病，是由病毒感染、过敏或刺激等引起的鼻窦和鼻旁窦黏膜组织炎症。临床症状包括鼻充血和阻塞、脓性鼻腔分泌物、上颌齿痛、面部疼痛或压痛、发热、乏力、咳嗽、嗅觉减退或丧失、耳部压痛或发胀、头痛和口臭。病程为1~33d，大部分症状可在1周内缓解。美国每年有超过万名成人患者诊断为鼻窦炎，超过80%的患者会接受抗生素治疗，最常开具大环内酯类抗生素。对于该疾病，大多数抗生素处方是不必要的。

明确细菌感染的可能性

急性鼻窦炎通常由病毒引起。急性细菌性鼻窦炎（ABRS）为一种继发性感染，由窦口阻塞引起，病毒性上呼吸道感染（URI）可致黏膜清除功能受损。不足2%的病毒性URI可合并ABRS。诊断细菌性鼻窦炎的金标准为，穿刺抽吸出脓性分泌物，尽管临床医师很少进行穿刺。影像学检查对于明确细菌性病因没有帮助。通过影像学检查能够发现黏膜增厚、鼻窦液体或不透明等表现，上述方法检测细菌感染的敏感性为90%，特异性仅为61%。影像学检查对于治疗并没有帮助，原因为细菌和病毒感染的影像学特征类似，但进行影像学检查能够使治疗成本增加至少4倍。

由于ABRS缺乏简单、准确的诊断性检查，临床指南建议根据患者的临床症状和体征区分细菌与病毒感染。若患者的症状持续超过10d且无改善、症状严重（发热39℃、化脓性鼻腔分泌物、面部疼痛持续超过3d）、或症状初始改善后加重超过3d（恶心感加倍），则细菌很可能为致病原因。此外，若患者出现典型病毒性URI并且初步缓解后新出现发热、头痛或鼻腔分泌物增加，则应怀疑细菌性病因。

合理的管理策略

年IDSA临床指南建议，对于基于临床标准确诊ABRS的患者，应尽早经验性给予抗生素治疗。对于ARDS患者，阿莫西林-克拉维酸为首选药物，多西环素或氟喹诺酮可作为备选药物。美国耳鼻喉和头颈外科学会指出，对于所有合并非复杂性ABRS患者，应将密切观察（不给予抗生素治疗）作为初始管理方案，无论患者的疾病严重程度如何。美国过敏、哮喘免疫学会和美国家庭医师学会建议，将阿莫西林作为首选药物。尽管IDSA的建议是基于对抗生素耐药的担忧，尤其是耐氨苄西林流感嗜血杆菌和黏膜炎莫拉菌耐药，尚无直接证据显示应用阿莫西林-克拉维酸的治疗效果较优。辅助治疗，如鼻腔盐水冲洗或鼻腔内给予皮质类固醇激素，已被证明能够缓解症状，减少抗生素应用。对于下列患者，应将其转诊至耳鼻喉科、感染性疾病、过敏性疾病专家处接受进一步的处理：病情极其严重、应用抗生素治疗后病情仍然恶化或病情反复发作的患者。

急性非复杂性鼻窦炎为一种自限性、感染性疾病，通常在不应用抗生素的情况下亦可缓解，甚至对细菌致病的患者亦如此。对于大多数急性鼻窦炎患者，应用抗生素治疗的不良反应超过其获益。对于大多数鼻窦炎患者，应给予支持疗法，如给予镇痛药和退热药。其他治疗措施包括，基于患者的症状，给予全身或局部用减充血剂、鼻腔内盐水冲洗、黏液溶解剂、鼻腔内应用糖皮质激素，以及抗组胺药物。

高质量管理建议3

对于急性鼻窦炎患者，临床医师应有保留地应用抗生素，但对于下列急性鼻窦炎患者，应给予抗生素治疗：症状持续超过10d、新出现严重症状或高热（39℃）、脓性鼻腔分泌物或面部疼痛持续至少3d，或病毒感染初步缓解后症状加重（恶心感加倍）持续5d。

普通感冒（非特异性上呼吸道感染）

病因

合理的管理策略

高质量管理建议4

（略，详见全文）

临床医师如何促进合理处方抗生素？

在过去20年中，许多干预措施均被证明能够降低临床医师、患者或二者不合理地应用抗生素，这些措施包括宣教、医师审查和反馈、推迟处方抗生素、财政支持和采取健康信息技术。鉴于患者施压在抗生素过度处方中发挥重要作用，过度担心患者满意度评分可能降低上述干预措施的成功率。然而，患者满意度更多取决于患者为中心的管理质量，如临床医师花费充分的时间向患者解释其病情，而非抗生素处方接受情况。

为了提高患者满意度，降低抗生素用于治疗ARTI的处方率，可采取下列策略：临床医师可通过将急性支气管炎标记为“支气管炎（chestcold）”或“病毒性上呼吸道感染”促进合理应用抗生素，并提供关于合理应用抗生素的患者信息单和对症管理的抗生素替代策略。最近一项研究显示，对于ARTI患者，临床医师通过提供对症管理建议并向患者解释为何不需应用抗生素治疗ARTI，抗生素用于治疗ARTI的处方率下降了85%。若不明确是否需要应用抗生素，应推迟处方抗生素（即等待观察疗法），若病情无好转，再给予抗生素治疗。该方法已被证明能够提高患者满意度，减少抗生素应用。减少抗生素应用需要采取多种方案。合理应用抗生素是每一个人的责任，但临床医师必须控制抗生素处方率。减少不合理地处方抗生素有助于提高医疗质量，降低医疗成本，保存抗生素治疗的有效性。