菜鸟必备呼吸道感染经验性用药选择

抗病原微生物治疗

1、青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。

抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素类、复方磺胺甲噁唑、多西环素（强力霉素）、第一代头孢菌素、新喹诺酮类（左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等）。

2、老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。

抗菌药物选择：第二代头孢菌素、b-内酰胺类/b-内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。

3、需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。

抗菌药物选择：①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；②头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；③新喹诺酮类或新大环内酯类；④青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖甙类。

4、重症CAP：常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。

抗菌药物选择：①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/b-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；③碳青霉烯类；④青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖甙类。

5、重症HAP（包括呼吸机相关性肺炎AVP）：常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌等。

抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖甙类联合下列药物之一：①抗假单胞菌b-内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；②广谱b-内酰胺类/b-内酰胺酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦）；③碳青霉烯类（如亚胺培南）；④必要时联合万古霉素（针对MRSA）；⑤当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。

6、抗真菌治疗

⑴真菌的分类

①发酵类：念珠菌属（白念、非白念）、新型隐球菌

②双相型：球孢子菌、芽孢子菌、荚膜组织胞浆菌等

③霉菌类：烟曲霉菌、黄曲霉菌、毛霉菌等

④细菌型：奴卡氏菌、放线菌

⑤其他：卡氏肺孢子菌（PCP）

⑵经验性治疗

侵袭性真菌感染（IFI）最常见的致病真菌包括曲霉菌属和白色念珠菌。经验性治疗指在免疫缺陷、长期应用糖皮质激素治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗7天无效者，或起初有效但3－7天后再出现发热，在积极寻找病因的同时，可经验性应用抗真菌治疗。近几年，曲霉菌或非白色念珠菌感染的发生率明显上升。

⑶抗真菌的治疗

①氟康唑，三唑类，主要用于白色念珠菌及新型隐球菌感染。对非白念及其他真菌无活性。用量用法：0.4-0.8/d。4-8周后视临床、X线表现的酌情改口服0.15Bid。隐球菌感染联用5－氟胞嘧啶（5－FC）50－mg/kg/d。

②二性霉素B（AmB）及二性霉素脂质体（LAmB），多烯炎。广谱。毒性大，不良反应多：肝肾、心脏、血液、低钾、寒战高热等。给药前用解热镇痛药、抗组胺药或激素。避光、静滴4－6小时以上。首剂1－5mg或0.02－0.1mg/kg加5％GS内，滴注浓度不超过10mg/ml，以后每日或隔日增加5mg，最高剂量可达30－50mg或0.6－1mg/kg，总剂量1.5－3g，疗程1－3个月或更长。中断治疗≥7天，需小剂量（0.25mg/kg）开始、渐递增。

③伊曲康唑（斯皮仁诺），三唑类。广谱。对毛霉素无效。有注射剂、口服液、胶囊。用法用量：0.2静滴Bid，d1d2、0.2静滴Qdd3－d14；0.2口服Bid个体化疗程。

④伏立康唑，三唑类。广谱。对接合菌无活性。用法用量：6mg/kgq12h≯3mg/kg/h，浓度≯5g/L。维持量：4mg/kg1－2h内ivdrip。不耐受者：维持量降至3mg/kgq12h。注意检测肝肾功能、可发生药物间相互作用、视觉障碍达30％。

⑤卡泊芬净，棘白菌素类。广谱。对隐球菌、镰刀霉菌属，毛霉菌等无活性。用量用法：dmg/d，之后50mg/divdrip不少于1h，个体化疗程。注意严重肝损害避免使用。

抗菌治疗无效的常见原因

⑴诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。

⑵病原体清除困难；耐药、呼吸道药物浓度不足（药物或解剖因素）、感染的肺外扩散、呼吸机有关污染源持续存在、宿主免疫防御机制损害。

⑶二重感染或肺外扩散。

⑷因药物不良反应，用药受限。

⑸系统性炎症反应被激发，肺损伤甚至多器官功能衰竭。

处理

⑴确立可靠病原学诊断，参考药敏或血药浓度等相关测定，慎重和周密地制定或调整治疗方案。

⑵消除污染源，防止交叉感染。

⑶防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。