上呼吸道感染儿童的围术期管理近识

上呼吸道感染（upperrespiratorytractinfections，URTIs）是儿童常见疾病。虽然URTI症状较轻而且是自限性，但由于对近期患有URTI的儿童实施麻醉可能增加围手术期发生呼吸道不良事件（perioperativerespiratoryadverseevents，PRAEs）的风险（如喉痉挛、支气管痉挛、氧饱和度下降、屏气等），因此对于近期合并上呼吸道感染患儿是否实施择期手术麻醉，一直是小儿麻醉中最有争议的问题之一。

年6月CurrentOpinioninAnaesthesiology杂志上，澳大利亚的Adrian等医生对上述问题如何解决进行了回顾性分析研究。

上呼吸道感染

大多数研究将URTI定义为有以下两组症状：流涕、咽喉痒或疼痛、打喷嚏、鼻塞、不适、咳嗽或发烧（超过38度）。4岁以下儿童平均每年发生URTI在8次左右，发病率随年龄增长而下降；成年人平均每年在2次左右。URTI呈季节性，温带地区寒冷月份和热带地区雨季时节发病率会增加。25%-45%行择期手术的儿童近期有上呼吸道感染史。因此，URTI是最常见的手术取消原因。大多数URTI患儿症状持续约1周，但有些可长达3周。

儿童URTI最常见的原因是病毒感染，合并细菌感染也经常发生。鼻病毒是最常见的导致URTI的病毒（高达80%）。其他病毒包括：副流感病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒，肠病毒，腺病毒，偏肺病毒，人类博卡病毒等。感染因子并不作为术前常规检查，但是，很多专家认为呼吸道合胞病毒感染作为更加严重的呼吸道感染，需要特别注意并谨慎评估麻醉手术的利弊，特别是婴儿。

目前或者近期患有URTI的儿童发生PRAE的风险(24%-30%)明显高于未感染的儿童（8%-17%）。这种情况在婴儿和早产儿中更为明显。

病理生理

URTI的症状取决于感染黏膜的解剖部位。如鼻病毒最常侵袭鼻粘膜导致流鼻涕，还可以传播到咽喉和气管。流感病毒好发于气管支气管上皮细胞。病毒感染粘膜引起气道炎症反应，类似于哮喘，气道炎症反应导致分泌物增多、气管和支气管敏感性增强、PRAE风险增加主要表现为喉痉挛和支气管痉挛。此外，有些病毒可以产生抑制毒蕈碱2型受体的神经氨酸苷酶，从而增加乙酰胆碱的释放。病毒还可诱导速激肽和神经肽的释放，增加支气管痉挛的发生。

术前评估

1.患儿是否有上呼吸道感染？

感冒的标志是流涕、打喷嚏、咽喉痛和咳嗽。最常见的症状为流涕（66％），其次为鼻塞（37％）、打喷嚏（29％）、咳痰（26％）、咽喉痛（8％）和发热（8％）。气管和支气管炎可引起干咳和喘。声音嘶哑意味着喉炎。非特异性的症状包括易怒、食欲不振、疲劳、肌肉痛和头痛。发热在儿童中并不少见。

URTI患儿发生PRAEs有三方面影响因素：患者、手术和麻醉。详见表1。

URTI患儿有发烧史；“绿”相比“清”鼻涕；有痰相比干咳更容易发生支气管痉挛和喉痉挛。

表1

2.术前管理

目前学术界对于近期患有URTI的儿童行择期手术的最佳时机存在争议，还没有达成共识。URTI患儿症状缓解后，其气道易感性和支气管高反应持续存在，但持续时间目前仍然不清楚。对于频发URTI的儿童很难确定状态良好的时机。目前对URTI患儿全麻最佳时机没有随机对照实验，而观察性研究有固有的选择偏倚是生病的患儿延迟手术。大多数研究显示当前或近期URTI患儿发生PRAE的风险相似。只有少数研究检测了URTI后不同时间点对PRAE发生的影响。一项观察性的研究发现URTI小于2周和2-4周患儿发生PRAE的风险（oddsratio5.2和3.8）与术前4-6周比（0.2）明显增加，但是该研究样本量小且不均匀。近期一项针对名择期手术的儿童研究发现，目前和近期URTI（2周）的儿童发生PRAE（分别为25％和29％）比没有URTI或URTI在2-4周（分别为12％和8％）更高。

有些作者认为轻度URTI可以安全麻醉，因为遇到的问题容易解决也没有长期的后遗症。手术与否取决于对每个孩子的风险利弊分析，主要考虑方面包括：患儿和手术与PRAE进展的危险因素、公共医疗资源的浪费、之前取消手术、手术等待时间、家长需要的路程以及请假的困难程度。择期手术的URTI患儿的术前管理策略详见图1。

一般来说，很少有必要取消URTI儿童的手术。但也有人建议应该更加谨慎，重新安排手术。对每年发作6-8次URTI的患儿推迟手术4-6周，严格限定理想手术机可能导致手术一再取消，会对家庭和整个医疗系统产生不利的影响。进一步而言，即使URTI已不存在，气道高反应也降低，由于本身的状况如喘息和被动吸烟等因素存在，PRAEs的风险仍然存在。因此，即使患儿目前有URTI，大部分的麻醉医师仍然选择麻醉。手术时机和PRAE风险应结合其他危险因素综合考虑。优化术前管理减少PRAE的风险。

对大多数上呼吸道感染的儿童详细的病史和临床检查已经足够。免疫标记物和术前给予NO没有额外的益处。通常不建议其他的检查。

如果怀疑有未经诊断的哮喘或细菌感染（如A组链球菌性扁桃体炎），应转诊相关专家做一些适当的检查和治疗（如抗生素，支气管扩张剂、类固醇）。小于1岁儿童怀疑感染呼吸道合胞病毒，应快速的检测确诊。

图1择期手术的URTI患儿围术期管理策略

围术期管理

优化围术期管理可避免很多PRAE的发生，极大地减少呼吸道的严重并发症。（详见表2）

表2

结论

优化围手术期麻醉管理，使大部分即使是目前正感染URTI的儿童也能安全地接受麻醉手术。

（编译陆俊睿；审校魏嵘）

原始文献：

Anupdateontheperioperativemanagementofchildrenwithupperrespiratorytractinfections.RegliA(1),BeckeK,vonUngern-SternbergBS.CurrOpinAnaesthesiol.Jun;30(3):-.

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