下呼吸道感染该不该给糖皮质激素，这次

呼吸科的小李医生近日感到很郁闷...原因是：

他给一位急性支气管炎患者开具的泼尼松10mg，1日3次口服处方，医院监管部门的通报批评，并受到经济处罚。

监管部门给出的理由是，上述处方属于滥用糖皮质激素（以下简称激素）。

而小李医生认为：

他给患者处方激素是因为后者的非特异性抗炎作用，可减轻急性支气管炎患者的气道炎症、气道高反应性，进而缓解相关症状和病程。

委屈的小李医生并没有找到支持其理由的证据，只好向我求助。那么，小李的处方是否应该受到批评和处罚呢？

我帮助他搜索了相关文献，意见整理如下：急性肺炎、急性气管-支气管炎（以下统称急性下呼吸道感染）使用激素在临床上很常见，但争议也一直不断。

下呼吸道感染给激素，为何如此常见？

此前有研究显示，急性下呼吸道感染和急性哮喘患者具有相似的症状和气道上皮细胞改变。[1，2]

由于激素对急性哮喘高度有效，再加上其非特异性抗炎、退热作用，所以，急性呼吸道感染患者处方激素的现象，在国内、外都很常见。

例如，近年一项研究显示，美国有15%的无哮喘成年急性下呼吸道感染患者会接受泼尼松口服治疗。[3]

然而，有关这下呼吸道感染患者激素应用适应症及合理性的争议一直不断。

既往证据与指南，怎么说？

迄今为止，评估急性呼吸道感染患者激素治疗的临床研究和证据仍然很少。

年的荟萃分析评估了吸入激素对于无哮喘急性呼吸道感染相关咳嗽的疗效。其中4项试验中分别有2项报告了等效和获益。因而，研究者认为无足够证据推荐吸入激素用于成人急性呼吸道感染的治疗。[4]

由于缺少证据，目前世界各国并无对急性呼吸道感染患者激素使用的专门指南。美、欧等国的肺炎相关指南中，也没有针对激素使用方面的建议。

相关指南建议如下：

年版的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》认为：激素能降低合并感染性休克社区获得性肺炎患者的病死率。推荐使用琥珀酸氢化可的松mg/d，感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7d(ⅡC级证据)。[5]

年版的《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》建议：合并感染性休克的社区获得性肺炎患者可遵循感染性休克的处理原则，适量、短程使用小剂量激素。[6]

激素对于不合并感染性休克的其他重症社区获得性肺炎的益处并不确定。目前的中国指南均不常规推荐其使用。[5，6]

年版的英国《医院获得性肺炎的诊断和管理：NICE指南摘要》认为：不要对社区获得性肺炎常规使用激素，除非患者有其它疾病必须依靠激素治疗。[7]

JAMA最新研究，怎么说？

基于急性下呼吸道感染使用激素治疗证据不足的状况，来自英国Bristol大学的Hay医生等进行了一项研究，结果提示：口服激素不能减轻成年无哮喘急性下呼吸道感染患者的症状或病程。[8]

该研究纳入了例成年急性下呼吸道感染患者。纳入标准考虑了以下3点：

（1）存在急性咳嗽和至少一种下呼吸道症状，如咳痰、胸痛、气短或喘息等；

（2）不需要立即使用抗菌治疗；

（3）无慢性肺疾病史或过去5年内的哮喘药物使用史。

上述受试者被随机分为泼尼松组（n=）和安慰剂组，并分别接受每天一次，为期5天的泼尼松龙片40mg或匹配的安慰剂治疗。

研究没有观察到泼尼松治疗对受试者急性下呼吸道感染症状持续时间或严重程度、峰流量异常持续时间、抗菌药物使用等存在影响，也没有严重的不良事件发生。

结果提示，口服激素不能减轻成年无哮喘急性下呼吸道感染患者的症状或缩短其病程，所以，不支持其用于此类患者的治疗。

小结

1.以急性咳嗽和至少一种下呼吸道症状（如咳痰、胸痛、气短、喘息）为特点的急性下呼吸道感染，大部分属于急性气管-支气管炎，仅少数属于肺炎或其它类型感染。

2.据统计，急性下呼吸道感染患者在国、内外医疗机构中接受不恰当治疗的比例相当高，其中包括抗菌药物滥用、越来越多的激素应用等。

3.由于缺少证据，目前世界各国都没有针对急性下呼吸道感染患者激素使用的专门指南。

4.中、英两国的肺炎相关指南均认为：不应对社区获得性肺炎常规使用激素。但我国指南推荐对合并感染性休克的重症社区获得性肺炎使用短程小剂量激素治疗。

5.基于现有证据，目前不支持对无哮喘的急性气管-支气管炎、普通社区获得性肺炎患者使用激素。

因此，上述小李医生的激素处方好像还找不到有说服力的理由支持.....

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编辑：干舒蕾

投稿及转载：gansl

题图：Shutterstock

参考文献

1.MethodsBardinPG,etal.Lowerairwaysinflammatoryresponseduringrhinoviruscolds.IntArchAllergyImmunol.5;(1-3):-.

2.GonzalesR,etal.Un







































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