名医大讲堂半岁和入托呼吸道感染高发
2016-10-13 来源：本站原创 浏览次数：次●广州日报“名医大讲堂”再次走进广州市妇女儿童医疗中心
●“腹泻吃东西使肠道无法修复”是误解，腹泻开始可口服补液，饭不需停
●专家提醒：开春后佝偻病患者会增加建议孩子两岁前每天补充维生素D
管家说：
日前，广州日报“名医大讲堂”再次走进广州市妇女儿童医疗中心，联手为爸爸妈妈、爷爷奶奶们送上了一场育儿科普“大餐”——“小儿四病”的秋冬防治。广州市妇女儿童医疗中心普儿科主任、主任医师何丽雅，儿内科主任医师唐书生，儿内科主任医师何婉儿分别做了“缺铁性贫血的防治”、“儿童腹泻的防治、佝偻病的防治”和“小儿反复呼吸道感染的诊治”的专题讲座。
专家认为，6个月后、入托后、预防接种后、一次感染后是呼吸道感染的高发节点。专家提醒，当孩子出现突然咳嗽较剧烈且呼吸困难、高热、喘鸣、腹泻、精神和食欲不好等症状，务必紧急就医。
主讲嘉宾
广州市妇女儿童医疗中心普儿科主任、主任医师何丽雅
广州市妇女儿童医疗中心儿内科主任医师唐书生
广州市妇女儿童医疗中心儿内科主任医师何婉儿
文/广州日报记者黄蓉芳、伍仞通讯员周密
图/广州日报记者乔军伟
一、反复呼吸道感染
具体判断：上呼吸道感染两次之间要间隔7天
广州市妇女儿童医疗中心儿内科主任医师唐书生介绍，根据全球最新统计显示，每年有万5岁以下的儿童死于呼吸道感染，发展中国家占99％，其中多万死于肺炎。据国内统计数字，儿科门诊呼吸道感染病例占就诊总人数的60％左右。我国每年约有30万婴幼儿死于肺炎。
何为反复呼吸道感染，不同年龄的孩子判断标准不同。0～2岁的孩子，一年之内反复上呼吸道感染7次以上，第二年反复气管支气管炎3次以上或反复感染肺炎两次以上才算反复呼吸道感染；2～5岁的孩子，一年之内反复上呼吸道感染6次以上，第二年反复气管支气管炎两次以上或反复感染肺炎两次以上算反复呼吸道感染；5～14岁的孩子，一年之内反复上呼吸道感染5次以上，第二年反复气管支气管炎两次以上或反复感染肺炎两次以上就算反复呼吸道感染。
而且，在具体判断上，还需要注意以下三点：
一是间隔。上呼吸道感染两次之间至少间隔7天以上或者两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失，才算反复感染；
二是频率。上呼吸道感染次数不够时,可加上下呼吸道感染次数,下呼吸道感染次数不够时，可加上呼吸道感染的次数。如果反复感染是以下呼吸道感染为主，则应定义为反复下呼吸道感染；
三是持续时间。必须对孩子观察到1年才能做出判断。
高发节点：6个月、入托、预防接种、一次感染
小儿为什么容易呼吸道感染？唐书生解释，这与婴幼儿呼吸系统生理特点密切相关。因为小儿免疫系统尚未发育完全，特异性及非特异性免疫功能均较差。
唐书生分析，反复气管-支气管炎的发病主要有以下四个原因：第一，反复上呼吸道感染治疗不当导致病情蔓延；第二，大多是因致病微生物引起；第三，少数孩子的发病与原发性免疫功能缺陷及气道畸形有关；第四，有些孩子是慢性鼻窦炎-支气管炎综合征。而儿童反复呼吸道感染的病因，除了免疫系统不成熟、功能相对低下以及部分存在先天发育不足外，跟铁、镁、钙、锌、维生素A/D等不足也有关系，同时，吸烟、污染、集体生活等环境因素也不容忽视；此外，还有生理和遗传因素、过敏史以及过敏性家族史等原因。
他提醒，以下四个阶段是呼吸道感染的高发期。
一是出生6个月之后，呼吸道感染发病渐增。因为6个月龄是机体体液免疫变化的重要时间点，出生至6个月龄个体体液免疫作用不大，细胞免疫起重要作用，6个月之后，细胞免疫作用减弱；二是入托后，也是呼吸道感染发病高峰，其中3/4以上是入托一年以内。这是因为入托可能导致病原微生物暴露增加了；三是预防接种后。这也跟细胞免疫相关；四是一次感染后。因为感染会造成机体免疫功能受损。
专家提醒：突然咳嗽剧烈、呼吸困难立刻就医
唐书生提醒，孩子发生以下情况务必要紧急就医。第一，突然咳嗽较剧烈，且呼吸困难，这时，一定要警惕有异物的可能；第二，高热、喘鸣、腹泻；第三，精神、食欲不好；第四，脸色不好；第五，呼吸困难、呼吸急促；第六，胸廓塌陷。
如果孩子真的患上了反复呼吸道感染，家长一定要注意护理。
首先，在居室要求上，务必保持室内空气新鲜、流通、没有刺激性气味；室内物品简单，不铺地毯，不放花草，不养宠物；避免使用陈旧被褥及羽绒、海绵等填充物，被褥要勤晾晒；用湿式扫除，最好使用吸尘器；同时，室内湿度宜在60％左右，利于减轻支气管黏膜水肿及稀释分泌物；其次，在作息和饮食上，一定要让孩子保证充足的睡眠和休息，并进行适宜的活动，同时，摄入充足的水分和营养。饮食要清淡、易于消化，不宜进食具有刺激性的食物及饮料。第三，要保证卧位舒适。务必让孩子保持呼吸道通畅，卧位时头胸部可稍稍抬高。同时，要注意经常变换体位，以利于呼吸通畅和呼吸道分泌物的排出。
二、缺铁性贫血
判断：是否贫血因年龄而异
广州市妇女儿童医疗中心普儿科主任、主任医师何丽雅介绍，中国是全球缺铁性贫血的高发地区之一，婴幼儿更是重灾区。究竟如何判断是否贫血，要因年龄而异。
6~14岁的孩子血红蛋白(Hb)＜g/L、6个月~6岁的孩子血红蛋白(Hb)＜g/L都算贫血。0～6个月的孩子，由于孩子可能存在生理性溶血或生理性贫血等原因，判断是否贫血标准目前没有统一指标，但一般情况下，4~6个月的孩子血红蛋白(Hb)＜g/L、1~4个月的孩子血红蛋白(Hb)＜90g/L，也都算是贫血。新生儿期的宝宝如果血红蛋白(Hb)＜g/L，也应是贫血。
提醒：月经太多易致铁丢失
何丽雅说，缺铁性贫血是最常见的营养素缺乏症，据估计世界1/3人口缺铁。营养性缺铁性贫血主要是由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特点的一种贫血症。
她说，婴幼儿期铁代谢有如下特点：足月儿从母体获得的铁能满足生后4个月之需；早产儿从母体获铁少，通常满足不到孩子生后2个月的造血所需;容易发生早期缺铁,生长发育迅速、造血活跃需铁量增加；4个月后，从母体所获铁耗尽，生长发育迅速，若辅食添加不及时，6~24月的缺铁性贫血发生率高。
而儿童期和青春期铁代谢有如下特点：较少发生缺铁； 偏食、食物搭配不合理时会引起铁摄入不足；疾病原因，铁吸收障碍或丢失过多：牛奶过敏、钩虫病、消化道溃疡出血、憩室等造成慢性肠道失血。她同时提醒，青春期发育快，需铁增加，同时，女孩月经过多至铁丢失。
预防：早产儿生后２月补铁
何丽雅指出，导致缺铁的原因有以下几个原因，第一，先天储铁不足。包括早产、多胎、胎儿失血、孕母严重缺铁。第二，铁摄入量不够，主要是婴儿食物转换期未及时补足强化铁的食物或铁剂； 第三，生长发育过快。体重和血容量增长快，血红蛋白量需增加；第四，铁的吸收障碍，可以是因为食物搭配不合理，慢性肠道病；第五，铁的异常丢失，可以是长期慢性失血，如牛奶过敏、息肉、钩虫等所致。
营养性缺铁性贫血的治疗主要去除病因、补充铁剂。铁剂补充以餐间口服为宜；必要时可同时补充其他维生素和微量元素，如叶酸等。
要预防营养性缺铁性贫血，最好母乳喂养；同时，早产儿生后２月开始补充铁剂。一般的喂养指导为保证足够的铁摄入量、及时引入强化铁食物、饮食合理搭配。
三、佝偻病
宝宝脑壳方警惕佝偻病
“我从事儿科临床工作25年，见过大部分孩子都有不同程度的佝偻病，家长应该重视。”广州市妇女儿童医疗中心儿内科主任医师何婉儿介绍，说到佝偻，不少家长都会问，佝偻病是不是“缺钙”，实际上这个病的发生与日照不足、摄入不足、生长过速、疾病因素、药物因素都有影响。
其中一种佝偻病是由维生素D缺乏引起的，由于儿童体内维生素D不足导致钙、磷代谢失常的一种慢性营养性疾病。儿童体内维生素D缺乏后，肠道吸收钙、磷不足，血液中钙含量降低，甲状旁腺素分泌会出现增加或不足。当出现分泌不足时，孩子手脚会出现抽搐，缺钙很容易就被发现；但如果甲状旁腺增加，不会出现手脚抽搐，但会慢慢地形成佝偻病，以至于正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化、造成骨骼病变，还会使成熟骨矿化不全，表现为骨质软化症症状，“就像终日晒不到阳光的小树，树干细小，严重的甚至弯曲变形。”
何婉儿介绍，佝偻病临床表现分为初期、激期、恢复期和后遗症期。初期往往是在6个月以内，特别是3个月以内小婴儿，多数是神经兴奋性增高的表现，比如易惊、睡觉摇头，枕部头发脱落等等。但要注意的是，这些表现都不是佝偻病的特异性表现，有这些症状，未必就是佝偻病。她提醒，3个月时记得带孩子去看看儿童保健科，通常此阶段还没有发生骨骼病变，X线骨片有可能显示正常，或钙化带稍有模糊；血钙、血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。
如果继续进展，血液生化指标的改变会更加明显，6个月左右的孩子症状以颅骨改变为主，主要为枕骨或顶骨的后面，有压乒乓球样的感觉，额骨和顶骨双侧骨样组织增生呈对称性隆起，形成“方盒样”头部；到1岁左右，胸廓和肋骨都会有改变，站立时可能会出现O型或X型腿。“一般宝宝的囟门在1岁半以内要关闭，而佝偻病的宝宝往往要更迟些。”
到了恢复期，血钙磷浓度会逐渐回复正常，骨骺X线影像在治疗2~3周后有所改善，骨质密度逐渐恢复正常。严重病例如果拖到2岁以后，骨头改变可能就很难恢复。
建议:两岁前补充维生素D
每年开春后，儿科都会出现佝偻病患者增加的情况，与冬天天气冷、日照少，影响了体内维生素合成有很大关系。何婉儿提醒家长，在天气好的时候，最好每天早上八九时带孩子晒晒太阳，“头、背、手脚都可以晒，但注意眼面部不要直对太阳，晒太阳不要超过1小时以上”。
除此以外，建议每个新生宝宝都口服补充维生素D。她介绍，母乳喂养或者部分母乳喂养足月婴儿，应在生后2周开始补充维生素D，每天单位。早产儿、低出生体重儿、双胞胎，应该提早到出生后1周开始，每天冲单位，所有宝宝都应该补充至2岁。对于生长速度较快，即便在夏季阳光充足时，也不宜减量或停用维生素D。值得注意的是，一般可以不需额外补钙，但乳类摄入不足和营养欠佳时，可适当补充微量营养素和钙剂。
四、腹泻
腹泻最需预防的是脱水
小儿消化系统发育不成熟，机体的防御功能比较差，肠胃很脆弱。尤其每年秋冬季节，都会出现一个儿童腹泻高发期。孩子出现腹泻，家中应该如何护理？饮食上有什么需要注意？何婉儿也向家长进行了介绍。
何婉儿介绍，孩子拉肚子时，失水的速度会很快，且摄入的食物不易被吸收，因此腹泻最需预防的就是脱水，除了水分丢失外，还同时伴有钠、钾等电解质的丢失。“预防脱水，从一开始腹泻时就要开始，让孩子每日少量多次饮水或稀粥等，或增加哺乳次数，或者喂养稀释奶及口服补液盐。”
大部分脱水的电解质丢失比例和水分丢失比例均衡，因此不需要静脉补液，推荐口服补液就可以解决问题。口服补液是腹泻治疗的基础用药，也是世界卫生组织推荐的治疗小儿腹泻脱水的最佳方法。临床上有家长在医生开出口服补液盐后，还询问是否需要输液或使用抗生素、止泻剂。何婉儿解释，大部分腹泻脱水的电解质丢失比例和水分丢失比例均衡，因此不需要静脉补液，口服补液就可以解决问题。跟静脉补液相比，口服补液更方便，减少孩子精神紧张和机体痛苦，不良反应少，服用更安全，同时也能减低医疗费用和经济负担。“来医院输液一包，才毫升，可能孩子拉一次就全部排完了，而口服补液可以随时随地，在家中都能进行。”
至于抗生素的使用，何婉儿表示，无论呼吸道感染还是腹泻，不是所有小孩都要用抗生素才能好。乱用抗生素不但造成经济浪费，更重要的是促使耐药性增强，抗生素失效，造成菌群失调，使孩子抵抗力减弱，食欲减退，导致腹泻迁延不愈。如果经检验判断是细菌感染引起的腹泻，才考虑要用抗生素。
而对于止泻剂，何婉儿指出，在急性感染性腹泻的小儿，止泻不但没有必要，“病毒感染的腹泻往往在一周左右恢复，因为拉肚子是由于肠绒毛变短，吸收不了水分导致，用止泻剂只是使肠道不运动，但对肠绒毛损伤恢复没有任何作用。”
是否要验大便，根据腹泻的原因和看病时机不同。比如由秋季常见的轮状病毒感染引起的腹泻，是自限性疾病，在发病第三、四天验大便阳性率最高，过了这个阶段再验也没有效果。而拉肚子时间越长，越要验大便，因为临床一些迁延不愈的腹泻可能是感染引起。
无脱水症状可在家庭治疗
何婉儿表示，急性腹泻不一定要看消化专科，无脱水征和轻度脱水的腹泻孩子，都可以在家庭口服补液治疗，防止到医院受到交叉感染，但是如果宝宝出现下列任何一种症状，都要送医院治疗:
1.腹泻剧烈，大便次数多、或腹泻量大，一天超过10次、拉出的都是水，这种情况通过口服补液较难补充足够水分。
2.频繁呕吐、不能正常饮食、无法口服补液者。
3.发热（3个月以下婴儿体温在38℃，3个月~3岁幼儿体温大于39℃），大便见黏液和血。
4.孩子明显口渴，发现脱水体征，如囟门还没闭合的宝宝，囟门呈现凹进去的状态，眼窝凹陷、泪少、黏膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等。
5.年龄在6个月以下、早产儿，有慢性病史或合并症。
6.腹泻时间长，超过一至两周的，有的孩子病毒清除要两三周。只要没有以上情况，都不需太担心。
现场问答
问：13个月大的宝宝，血色素偏低，微量元素检测铁元素是正常范围内的低值，这种状况要补铁吗？
何丽雅：微量元素检测不能作为缺铁性贫血的指标，可做铁蛋白、铁饱和度等检测，要确诊还需要骨髓铁染色，这是金标准。诊断性治疗也有效，也可以观察用药后血色素上升的情况。
问：孙子囟门两岁多才愈合，有些X型腿。今年5月份开始吃葡萄糖酸钙，坚持晒太阳，听说对肾有影响。这样还要不要吃钙？
何婉儿：按照你说的情况已经是佝偻后遗症期，但现在两岁大，有晒太阳、有喝牛奶等，食物多样的同时可以补钙，除非血液检查生化指标中碱性磷酸酶还是很高、钙很低才要补充，否则不需要补太多钙。如果验过是正常的，就没必要补了。
问：婴儿一半母乳、一半牛奶，三、四个月铁不足了，补蛋黄会否引起过敏的可能？有双重担心，如何处理？
何丽雅：这么小的孩子，铁的添加以蛋黄为主。如果孩子本身不是过敏体质，4~6个月可以慢慢添加辅食，从一种到多种、少到多、简单到复杂。蛋黄可以先从1/4开始吃，观察有无过敏，不要担心过敏就不吃，加入水中融了或者煮汤。
问：母乳喂养，如何保证妈妈的铁？吃复合维生素有用吗？
何婉儿：红色的肉类中含铁较多，母乳妈妈只要正常均衡饮食，都能保证母乳中的铁含量。
当班管家:冯冯
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