会议回看丨中华医学会第二届全国呼吸危重症

会议回看丨中华医学会第二届全国呼吸危重症

内容提要：逾越学科的思想碰撞，激荡出真谛的火花。这个专场围绕一个颈部脓肿伴血液播散性肺炎病人的诊疗进程开始，集合呼吸、ICU、影响、外科及药学的5位专家共同会诊这个病人。他们都是如何看待这个病例的，他们又是如何从各自的专业动身给出建议的，接下来请观看由5位专家连袂为我们带来的重症感染MDT大会诊，聆听专家们是如何探讨诊断思路，他们各自的医治理念又是怎样的呢？

颈部脓肿伴血流播散性肺炎病例分享患者，男，22岁。2014年7月中旬晨起后发现颈部僵硬酸痛，旋转不能，未予特殊处理。经颈部针灸医治后出现咳嗽、咳痰、乏力等症状，逐渐加重。T38.5℃；HR98次/分；血常规：WBC19.9*10^9/L，N94.6，19.9*10^9/L。胸部CT：双肺多发结节性病灶，伴空洞构成，左下肺病灶空洞可见液平。五官科会诊，颈部穿刺抽出恶臭灰白色脓性分泌物。

讲题一：如何诊断？影象学表明患者肺部结节多发伴随空洞，其鉴别诊断初步斟酌转移瘤、结核、真菌感染、肉芽肿性多血管炎、脓毒血症。结合病例可知：病灶大部分位于胸膜下、下肺，且在很小的时候就构成结节、空洞，符合脓毒血症伴血流播散特点。

诊断

首先患者已肯定颈部脓肿，鉴于患者是先出现颈部症状，然后咽痛，病程后期出现呼吸道症状。同时根据影象学可知患者为颈部脓肿然后播散到肺部，构成肺部多发病灶进而致使双肺血行播散性感染。结合病人临床表现，参考脓毒症诊断标准，诊断该病人为严重脓毒血症。该病例可诊断为：

1、颈部脓肿

2、右边自发性气胸

3、严重脓毒症

4、双肺血行播散性感染

讲题二：感染外科处理常见咽及颌脸部脓肿：

咽旁脓肿和坏死性筋膜炎是比较严重的，最严重的是纵膈感染。如果处理不恰当，随时危及生命。

陶磊教授对该病例的外科感染处理有以下几点体会：

1、患者对疾病认识不够，起病初期医治不积极。根据患者的病例分析，患者初期可能有扁周感染。疾病初期如果能够扩大脓点并将脓液充分引流，或许不会错过最好医治时间。

2、CT提示咽旁脓肿，对此建议做增强CT，不做平扫CT和MRI。由于患者在呼吸急促状态下拍磁共振，图象显示不清晰。而平扫CT不能辨别脓腔与周围大血管的关系。

3、颈部唯一过穿刺，未对脓肿做切开引流，这个医治是存在问题的。如果脓肿向纵膈发展，建议内外科医生一定相互协作，以保证患者生命安全。

患者脓肿经切开引流后病人颈部疼痛等症状明显好转，充分引流后体温下落。但在后期出现腿部，臀部肌肉组织受累。提示：外科做脓肿切开引流后，同时需要内科做血型播散性感染诊治。患者颈部脓液细菌培养和药敏为溶血性葡萄球菌(MRSE)，MRSE对苯唑西林耐药，但对万古霉素敏感。

讲题三：血型播散性感染的诊治初期清除感染病灶和恰当抗菌药物医治是血液播散性感染医治的关键

血液感染患者血培养可能是阴性，其影响因素较多，应结合其他培养结果诊断及选择抗菌药物。影响患者血液感染血培养阴性最重要的缘由：患者使用过针对性很强且剂量很足的抗生素。

万古霉素是医治革兰阳性菌而至血液播散性感染的首选

该患者经稳可信抗炎、脓肿引流后颈部脓肿逐步消除、肺部炎症逐步消除。炎症指标逐步降至正常水平。

讲题四：医治前后影象学检查比较患者体温及炎症指标变化

患者入院后予以调剂万古霉素用量3天，体温延续高热。经颈部脓肿切开引流后，体温明显下落。随后出现平台期，再次行颈部脓肿置管引流,发现腿部脓肿。再经过引流和药物的医治，体温逐步恢复正常，引流管拔出以后出现较小波动，随后完全恢复正常

患者经稳可信增量,脓肿切开引流，再经脓肿置管引流后，白细胞计数呈明显下落趋势

患者经脓肿切开引流，稳可信增量医治后，C反应蛋白变化及血钙素原变化均出现明显的下落趋势。

万古霉素血药浓度监测与计量调剂

药物浓度增加需关注病人肌酐变化情况：经监测肌酐在万古霉素增量以后始终保持在正常范围。

讲题五：万古霉素药物浓度监测指点个体化用药万古霉素药物浓度监测的必要性

1、为了预防耐药产生的可能性

2、通过谷浓度监测可预测AUC，使AUC/MIC≥400，从而提高药物疗效。

如何根据万古霉素的药物浓度监测进行个体化给药

1、李欣教授认为比较先进的个体化给药

2、对Ccr在70～110ml/min的肾功能正常成年人：当MIC≤0.5mg/L时，1.5g/d的给药剂量便可满足PK/PD参数。当MIC=1时，需要3g/d的给药剂量方可使PKPD达标

3、不同给药方案下谷浓度＞10mg/L时的累计达标率，对肾功能正常的患者（Ccr70～100ml/min)，以下方案可基本满足PK/PD参数与谷浓度的同时达标：MIC≤0.5mg/L：1gq12h，MIC＝1mg/L时：1gq8h。

特殊患者万古霉素TDM指点的个体化用药

常规TDM、危重人群、肾功能消退人群、接受肾脏替换疗法的人群

结论：结合颈部脓肿伴血流播散这样一个病例，基于该病例的病发进程各专家从影象，外科感染处理、内科医治及药物选择方面逐一进行分析探讨。患者能够治愈最主要的缘由在于外科引流的及时施治，再予以万古霉素的医治，到达了1 1＞2的效果。目前临床专科分化细致，触及疑问病症时需要多学科的协作并良好的沟通才能解决医治问题，从而挽救生命。