综述合并上呼吸道感染患儿围术期麻醉风

点击上方蓝色字体， 　　上呼吸道感染(upperrespiratorytractinfections,URTI)是导致患儿取消手术最常见的且难以提前预防的原因[1]。合并URTI患儿围术期呼吸系统并发症的风险增加,经常取消或延迟手术。由于通常URTI程度轻且有自限性,近年来也有大样本临床研究提示在近期或目前合并URTI的儿童中,实施镇静麻醉后呼吸系统不良事件的发生率仍较低[2],而延期手术则会增加对医疗资源的占用和社会负担,甚至错失某些治疗的最佳时机。对于合并URTI的患儿,该如何平衡风险与获益一直是临床 　　URTI是儿童的常见病,通常在4岁以内平均每年出现8次,随着年龄增长,成人每年约有2次URTI,冬季多见[3]。URTI通常由病毒引起,鼻病毒可占80%,此外还有流感病毒、腺病毒等[4]。由细菌感染引起的急性URTI可以单纯发生或继发于病毒感染,也较常见。

　　多数研究认为,具备以下2项症状即可认为患有急性URTI:鼻涕、咽痒咽痛、打喷嚏、鼻塞、精神萎靡、咳嗽或发热超过38℃[5]。Emanuel等[6]通过住院前评估门诊分析了名拟定行手术治疗的患者,发现有17.6%~29.4%的患儿在等待手术期间并发URTI。在接受镇静治疗的患儿中,从近期感染、合并清亮分泌物的URTI到合并脓性分泌物的URTI,呼吸系统不良事件的发生率依次升高,而与非呼吸系统的不良事件无联系[2]。URTI患儿在手术中可能出现的呼吸系统不良事件包括气道痉挛(喉和支气管)、梗阻,呛咳、屏气、低氧血症,甚至拔管后肺不张等。

2　URTI的病理生理学改变

　　虽然大多数URTI属自限性疾病,但呼吸道感染后的高反应性状态可持续4~6周[7],呼吸道阻力增高可持续达5周。感染解剖位置不同可出现相对应的症状,感染也可蔓延到气管,引起气道急性炎症。气道炎症以嗜酸性粒细胞、肥大细胞、辅助性T淋巴细胞浸润气道周围为特征。组织学重构体现在上皮下基质层网状增厚、平滑肌细胞和杯状细胞增生肥大、以及新生血管[8]增加,与哮喘(气道慢性炎症)的表现类似,气道对多种因素敏感性增强[5]。

　　URTI的另一主要病理生理改变是呼吸道分泌物增多。病毒感染部位释放多种炎性介质如缓激肽、组胺、前列腺素、白细胞介素,可升高迷走神经兴奋性,引起分泌物增多和反射性咳嗽。于病毒损伤部位,炎性介质释放可抑制中性肽链内切酶的活性,使速激肽、神经肽累积,诱发支气管平滑肌持续收缩[5,9-10]。突触前膜的M2受体受病毒编码的神经氨酸酶抑制,乙酰胆碱负反馈减少,出现持续气道平滑肌收缩。

3　围术期并发症及其对预后的影响

　　围术期的物理因素如插管刺激、拔管刺激、冷热变化、吸入刺激性气体等均可引起反射性咳嗽、支气管平滑肌收缩和分泌物增多。URTI患儿围术期并发症主要有呼吸系统不良事件,包括喉和支气管痉挛、屏气、呛咳,继发气道梗阻、低氧血症等[11](表1)。其他并发症包括呕吐、心搏骤停、凝血障碍等。其中喉痉挛和支气管痉挛是围术期最严重的并发症,可发生缺氧、发绀、心动过缓继而心搏骤停[9,12]。

表1　急性URTI围术期并发症及发生率

　　对于儿童,呼吸系统不良事件诱发的心搏骤停占麻醉因素导致的心搏骤停病例的27%[12]。喉痉挛多发生于麻醉深度的Ⅰ~Ⅱ期,喉头有异物刺激,如分泌物、血液、口咽通气道、插管和拔管的过程都是喉痉挛主要的诱发因素[13-14],轻中度喉痉挛均在吸气时呈现喉鸣,而重度喉痉挛还会出现呼气相喉鸣音、声门紧闭致气道完全阻塞。

　　一项关于儿童心脏手术预后研究表明,病毒性URTI患儿的重症监护室(PICU)住院时间和带管时间延长,但死亡率无明显差异,暂未发现多重感染影响预后[15]。尽管合并急性期URTI会增加围术期呼吸系统并发症的风险,但Tait等[7]研究了名1个月~18岁的择期手术患儿行全麻手术的相关临床资料,显示大多数合并急性期URTI的患儿能安全度过择期手术围术期。

4　风险评估

　　按照症状严重程度可将URTI分为3级[16]。感染症状严重,提示呼吸系统不良事件发生率升高;对于不合并发热、下呼吸道感染和全身症状的患儿,不倾向于认为有麻醉禁忌证[2]。目前更多的将危险因素分为三部分:患儿因素、麻醉因素和手术因素[5,9]。患儿方面因素包括:大量分泌物/有痰、鼻塞、被动吸烟、气道高反应疾病史、年龄小、早产、监护人提供的“感冒”病史。麻醉因素有:气道管理(气管插管喉罩面罩)、麻醉药物使用(地氟醚七氟醚丙泊酚)、麻醉医生的个人经历与实践技能。手术方面:实施气道或与呼吸系统关系密切的脏器如眼耳鼻喉、心脏、上腹部手术。

　　值得注意的是,呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytialvirus,RSV)感染时更为严重,对需要接受麻醉干预的婴儿应更加谨慎[17]。患有病毒性URTI的患儿在心脏手术后留置气管导管和住院时间均延长[15],对于需接受心脏手术的URTI患儿可适当延迟手术。怀疑合并未诊断的哮喘或细菌感染时,需要儿科医生会诊协助,针对气道高反应性的特点优化围术期麻醉计划[18]。充分、准确的病史和临床检查有助于评估多数URTI患儿围术期麻醉风险[19]。

　　Lee等[20]提出一个对URTI患儿实施麻醉的风险评分,简称COLDS评分(表2),包括以下五部分:C:目前的症状和体征;O:症状出现的时间;L:肺部疾病;D:通气方式(包括气管导管、喉罩、面罩等);S:手术类型。每部分由1、2、5三个分值组成,分值越大意味着风险越高。每个部分的最高得分(5分)被认为是围术期的一个“危险信号”,增加围术期呼吸系统并发症的发生风险,评估和优化应当更完善。

表2　URTI围术期风险评分(COLDS评分)

　　Cohen等[21]在一个前瞻性研究中纳入了名合并近期URTI的患儿以及名无URTI症状的患儿,结果提示伴有URTI症状的患者出现呼吸道并发症为无症状者的2~7倍,行气管插管时则升至11倍。近年研究[5]认为,目前或近期URTI患儿围术期呼吸系统并发症发生率(24%~30%)是无URTI患儿(8%~17%)的1.5~3倍。

5　麻醉决策和处理

5.1

麻醉评估与决策流程

　　儿童急性URTI后气道高反应性维持时间还未完全确定,但明确的是在感染症状消失后气道高反应性仍然存在,这为手术时间是否推迟及延期带来不确定性。目前暂无随机对照试验提示对于URTI患儿最佳麻醉时机。研究认为,目前和近期URTI患儿围术期呼吸系统并发症发生率相近,真正需要取消手术的URTI患儿并不多[5]。不加选择取消所有URTI患者的手术可防止意外,但同时增加了患者及其家属在精神和经济等方面的负担[22]。近年来的研究表明,更多的麻醉医生赞同无并发症的轻症患者在非气管插管下,可以安全地完成手术而不增加麻醉风险[23]。

　　规范化URTI患儿术前评估及决策流程旨在减少围术期不良事件发生率[5,9],其主要内容见图1所示:(1)有URTI症状而无其他并发症,可如期进行择期手术;(2)严重感染症状的患儿,如伴有疲乏无力、咳痰、脓涕、体温高于38℃及其他肺部感染征象,推迟手术至少2周,先行抗感染治疗;有近期感染史或症状不严重,不需实施全身麻醉的情况下可以按期手术;(3)有近期感染史或症状不严重,需实施全身麻醉并伴有以下高危因素者,应权衡风险和利益后再做决策:需要气管插管、涉及气道的手术,大量流鼻涕、鼻黏膜充血,曾有哮喘发作史或父母吸烟、早产儿,参考因素包括手术的迫切性和必要性、居住地的远近、是否曾被取消手术、麻醉医生和手术医生的技术水平等。如果风险远大于实施手术的好处,则应至少延期2周进行手术。

图1　URTI症状患儿术前评估流程

　　目前对URTI患儿如何选择手术时机尚未明确,且URTI病程、呼吸道高反应性持续时间较长,因而,在接受急诊手术的人群中,可参照择期手术的评估流程。评估气道条件时,应当注意感染是否合并未发现的气道、食道异物,可表现为反复喘息、呼吸困难,在进行机械通气时可能造成呼吸功能进一步恶化[24-26]。在急性期或2周以内的感染患儿中,术前吸入沙丁胺醇可带来获益[27]。Li等[28]发现,在接受喉部手术的患儿中,声门上病变较声门及以下部位,发生术中麻醉不良事件(如SpO2下降、需紧急气管切开等)的风险低。应考虑在气道高反应性的情况下,避免操作、分泌物对气道刺激,选择适当的气道管理方法,如必要时选择小一号的气管(会厌炎患儿)[29]。一项关于烧伤患儿的研究[30]认为带套囊的气管导管可能有助于减少肺部并发症。带套囊的气管导管能减少管周漏气,避免分泌物流入气道,具有优势。术前使用戊乙奎醚,可减少气道分泌物和气道痉挛,减少急诊手术中呼吸系统不良事件[31-32]。目前对是否在深麻醉下拔管存在争议,应当考虑在URTI患儿中减少刺激的获益与增加呼吸道梗阻的风险[5]。

5.2

术前准备

　　尽量改善患者的URTI症状,必要时先行抗感染治疗,对于有发生围术期呼吸系统并发症的危险因素的患者,应尽早进行纠正,包括减少二手烟的吸入[33]等。合并URTI患者术前给予抗胆碱药能减少由气道分泌物引起的迷走神经兴奋,有效降低气道高反应性[34]。Ungern-Sternberg等[27]报道,伴有气道高反应性的患者在术前5d联合应用甲强龙和舒喘灵雾化吸入,较单独应用舒喘灵更有效地减少麻醉诱导气管插管时支气管痉挛。给URTI的患者行气管插管前,为了减少围术期呼吸道并发症的发生,应先对气道进行充分麻醉,沙丁胺醇、利多卡因、甲强龙、抗胆碱药等都是临床上常用的药物[27,35-36]。但不建议在术前使用苯二氮类的药物[11,37]。

5.3

气道管理

　　对于婴儿,使用喉罩相比于气管导管能减少围术期呼吸系统并发症的发生(18%vs53%),对于主要并发症(如喉痉挛和气管痉挛)也有差异(4%vs19%)[38]。对URTI患儿,尽量选择侵入性更低的气道装置,使用面罩优于喉罩优于气管导管[7,21,39]。当患儿围术期发生呼吸道不良事件风险较高时,应有经验丰富的麻醉医生进行气道管理,减少操作失败的可能[11]。近期一项随机对照试验中发现,对于6岁以上、至少有2项危险因素并使用喉罩进行气道管理的儿童,术前给予吸入沙丁胺醇尚不能降低围术期呼吸系统并发症的发生风险;但对于出现不良事件的患儿,缩短其复苏时间可能有帮助[40]。喉痉挛是对刺激的反射性过度兴奋,局部使用利多卡因并不能带来获益,但静脉用药能减少拔管后喉痉挛发生率[9],诱导前静脉注射利多卡因也能抑制芬太尼诱发的咳嗽[41]。在高风险患儿或高风险操作当中,建议静脉注射利多卡因抑制喉痉挛[42],如在喉罩上使用利多卡因胶润滑可能减少术后咳嗽[43]。

　　合并URTI患儿气道敏感性较高,需预防支气管痉挛急性发作,最重要的原则是在气管插管前对气道进行充分麻醉。研究报道[7]急性URTI的患儿行气管插管明显增加呼吸道并发症,应尽可能避免插管,特别是在年龄较小的婴儿[7]。同时,插管不宜过深。建议随时注意患儿的术中及术后情况,维持足够的全麻深度;术中避免使用呼气末正压通气;应慎用新斯的明,争取最大程度减少并发症的发生。

5.4

麻醉药物选择

　　在扁桃体切除术患儿当中,联合使用静脉右美托咪定和吸入七氟醚能降低苏醒期躁动,并减少七氟醚用量,不延长复苏时间[44]。同时在气道相关操作中,右美托咪定的优势体现在减弱气道反射同时不影响血流和呼吸的稳定[45]。推荐在严重的术中支气管痉挛时使用吸入麻醉药控制,但出现严重的喉痉挛则不推荐[5]。同时应尽量避免使用地氟醚[11,18,42]。在高风险患儿诱导时静脉使用丙泊酚诱导优于吸入麻醉药[5]。

5.5

术后苏醒

　　URTI患儿苏醒期由于气道管理(使用气管导管或喉罩)、拔管、疼痛刺激、分泌物,容易诱发呼吸道不良事件,如喉痉挛、气管痉挛等。轻中度URTI使围术期分泌物增加,咳嗽、多痰、SpO2下降的发生率较无活动性URTI患儿增高[46-47],手术中应及时清理呼吸道分泌物,术后深麻醉下吸痰、拔管可能带来获益。清醒拔除气管导管减少咳嗽,但可能引起需要简单处理的呼吸道梗阻,目前更倾向于深麻醉下拔除喉罩,能减少SpO2下降和咳嗽的发生[5]。拔除气管导管时采用肺复张、深麻醉或完全清醒下拔管都有助于减少喉痉挛[9]。喉痉挛发生时应停止所有潜在的不良刺激,可予纯氧正压通气,静脉输注丙泊酚,使用琥珀酰胆碱缓解喉痉挛[14]。

6　结语

　　综上所述,URTI在儿童中常见,出现频率高,所引起的气道高反应性持续时间较长,行择期手术的时机尚无定论,衡量风险后建议严重患儿推迟手术。发生不良事件的风险与病情严重程度、手术类型和麻醉操作等相关。围术期需特别