小儿反复呼吸道感染的治疗体会

感冒、扁桃体炎、支气管炎、肺炎、哮喘等呼吸道疾病，是现今儿童的常见多发病，其中约有三分之一是反复呼吸道感染(简称复感儿)。由于抗生素的普遍应用，细菌感染疾病近年来已得到有效的控制，但病毒感染仍缺乏有效的方法。小儿呼吸道感染，大多因病毒引起。据目前所知，呼吸道感染病毒有多个型别，而且变异繁多，人体免疫力又不能持久，血清抗体也不能防止再感染的发生，这对防治工作带来困难。中医药在改善小儿体质、增强抗病能力、扶正驱邪方面具有一定的优势。现将近年来，对本病的临证体会简述如下。

1　病程特点与分期

　　本病的病程较一般儿童为长。每次上呼吸道感染可达10天以上，下呼吸道感染可达3周以上。有的一次未痊愈，又接着下次感染。有的初期是上呼吸道感染，很快发展为下呼吸道感染；经治疗后，有的临床症状虽见好转，而肺部病灶很难消失。因此，临床上可分为感染期、迁延期、恢复期3期。 　　1.1　感染期:上呼吸道感染时表现为发热、咳嗽、鼻塞、喷嚏、咽红、扁桃体肿大等症；下呼吸道感染时表现为咳嗽、喘息、痰鸣、鼻扇，两肺听诊可闻及干、湿性罗音或哮鸣音。血常规检验白细胞总数升高或偏低，中性粒细胞上升或正常，也可偏低；胸部X线透视或摄片提示肺纹理增粗，或有斑片状、云雾状阴影，或哮喘发作等。 　　1.2　迁延期:此期呼吸道急性感染的症状已缓解，部分症状已消失，但常残留咳嗽、低热、多汗、体倦、烦躁、纳呆等症；咽稍红、扁桃体肿大不消退；肺部罗音不完全消失；末梢血象与肺部X线所见不一。 　　1.3　恢复期:此期主要表现为虚多邪少之状。往往出现神怠、多汗、纳呆、肌松、消瘦、虚胖、舌淡苔剥，脉数无力诸症。稍不注意，病情极易反复，常间隔几天后又接着下一次感染。检测血清免疫球蛋白(Ig)、分泌型免疫球蛋白(SIg)、植物血凝素皮内试验(PHA)、E-玫瑰花环形成率(E-RFC)呈不同程度的异常。

2　治疗方法

　　2.1　感染期:由于感染部位不一，治则有别。又由于病情几经反复，虚象渐露，故在治标之中尚须注意固本。古方参苏饮、人参败毒散、小柴胡汤等，均为虚人感冒而设，可以效其法，务使病情迅速得以控制，免其传变及迁延不愈。此期的治疗与体壮儿尚无显著差异，故不赘述。 　　2.2　迁延期:为本病治疗的关键时期。具体可按下述类型辨治: 　　营卫失和，邪毒留恋:症见反复感冒，恶寒怕热，不耐寒凉，平时汗多，肌肉疏松，常伴有低热、咽红、扁桃体肿大，或肺炎后经久不恢复，虽经抗生素等药物治疗但病情仍未痊愈，脉浮数无力，舌淡红、苔薄白、或花剥，指纹紫滞等。本证多见于体弱儿在首次感冒之后，治疗不当，邪毒未尽，肌腠空虚，外邪极易再次侵虚而入。一旦新感，引动伏邪，表里同病，往复不已。识证之要，不在于邪多而在于正虚。可用扶正固表、调和营卫法，使邪毒得以廓清，正气得以恢复，体质改善，抗病力增强后病情渐趋稳定。常用黄芪桂枝五物汤加减。方中黄芪补气固表，增强机体免疫功能；桂枝解肌通阳，祛风散寒；赤芍和营血而敛阴液。由于体弱儿童表卫失固，营阴不能内守，故桂枝用量宜轻，芍药用量宜重。轻微的桂枝得大量的芍药，解表之中寓敛汗之功，和营之中有调卫之效。黄芪得桂枝通阳达表，驱风散寒；当归合芍药养血敛阴，甘草、大枣调中。全方共奏扶正固本、调和营卫之功效。若汗多者可加生龙骨、生牡蛎；里热未清者可加连翘；兼有咳嗽者可加杏仁、五味子等。 　　少阳失利，枢机失和:症见反复感冒、咳嗽、痰喘、哮鸣、身热，病情时缓时著，往复不已，纳食不佳，脘腹不舒，脉数、弦，苔白滑等。本证的特点是反复不定，似有往复不已之势，表未尽而正已虚，枢机失利，病在少阳。可按和解表里、疏利枢机法。表里失和之证，若单一解表则复虚其表，一味固本则有碍其邪，故用和解之剂，使表解里和而愈。常用小柴胡汤加减。方中柴胡疏表，黄芩清里，党参扶正，半夏化湿，姜、枣、草调和中州。可在本方中加入杏仁止咳、生牡蛎敛阴，焦神曲、鸡内金化滞，当归养血。若兼有腹痛或恶寒者，可合桂枝汤，也即柴胡桂枝汤之意。 　　虚实夹杂、寒热错综:症见纳呆、倦怠、咽红、便秘，或腹泻，或肢冷，或恶热，夜寐不安，汗多，面色淡白少华，舌红、苔滑，脉虚等。本症的特点是虚中有实象，寒中有热伏，证情错综复杂，非一时可图。病情迁延时间越长，证候愈复杂不一。当在虚实寒热之间辨其孰轻孰重，用消补兼施、寒热并投法。补虚以扶其正，消导以磨其积，清热以祛其邪，温阳以御其寒，是谓“间者并行”之治。常用八味黄芪散(自拟方)治之。方中黄芪固表补气，获苓利湿健脾，防风疏风走表，五味敛阴滋里，大青叶清热解毒，仙灵脾温阳益肾，生牡蛎潜阳，鸡内金消积。全方共奏补气、清热、温阳、消积之功。若里热尚著者可加连翘、黄芩；阳虚寒胜者可加菟丝子、破故纸；纳差者可加生山楂；便秘者稍加制大黄、黑白丑等。 　　2.3　恢复期:此期正暂胜而邪暂退，不可因其症状基本消失而贸然停药，务使体质改善、抗病力增强，渐趋康复。大体可按下述类型调理: 　　肺脾两虚，气血不足:症见面色黄或白无华，厌食，恣食肥甘冷饮，肌瘦或虚胖，腹泻，咳嗽，多汗，山根色青，舌质淡红，唇口较白，脉数无力，指纹淡等。本证多见于后天失调，喂养不当、乏乳早断之小儿。由于小儿肺脾两虚，日久生化乏源，宗气不足，卫外不固，以致病情愈后又作。可用健脾益气、补土生金法，使五脏受荫，生化有济。常用玉屏风散加味。方中黄芪益气固表，合白术、加山药健脾，佐牡蛎收敛止汗，陈皮健脾化痰，防风走表而祛风邪。全方补中有疏，散中寓补，共奏健脾益气、补土生金之功效。若余邪未清可加黄芩、连翘；汗多加料豆衣、五味子；纳少厌食加鸡内金、炒谷麦芽、生山楂等。 　　肾虚骨弱，精血失充:症见面色白，肌肉松弛，动则自汗，寐则盗汗，睡不安宁，恶热，五心烦热，立迟、行迟、齿迟、发稀、筋骨软弱、鸡胸龟背，脉数无力，苔薄白，指纹淡紫等。本证多见于先天禀赋不足，或早产、双胎，或父母体虚，或强补后怀妊，或妊娠期间患病，使胎儿发育不佳，出生后骨骼生长发育异常的小儿。肾为先天之本，主骨生髓。骨弱者肾必虚，肾虚者精血乏。肺肾相关，金水相生。可用补肾壮骨、填阴温阳法，使肾气充则肺气实，肌表得固；骨壮则髓满，外邪能御。常用补肾地黄丸加味。方中熟地、山药、萸肉峻补三阴；五味敛阴益气，麦冬滋阴润肺；菟丝子温补肾气。五迟者可加生牡蛎、破故纸；汗多者加黄芪、煅龙骨；低热者加鳖甲、地骨皮；阳虚著者可加鹿茸、紫河车等。

3　结语

本病重在明察邪正消长变化。感染期以祛邪为主，务使邪毒从表而出，从里而清，不留余孽，适加补气之味，以托毒外出，又不致关门留寇。迁延期以扶正为主，兼以驱邪，正复邪自尽。恢复期当固本为要，当辨肺脾肾何脏虚损为主，肺虚者气少，脾虚者运乏，肾虚者骨弱，此时要抓住补益的时机，使“正气存内，邪不可干”。 　　反复呼吸道感染多与风邪入于血分，风血相搏有关。根据“治风先治血”的原则，采用活血散风治则也是必要的。疏风药可选用蝉衣、防风、全蝎、辛荑花等，活血药可选用当归、丹参、郁金、郁李仁等。 　　治疗本病的时间一般不得少于3个月。若中途病情反复，仍按感染、迁延、恢复3期进行治疗。若治疗后发作次数减少，病程缩短，症状减轻，说明病情正在逐步好转。由于小儿正处在生长发育阶段，大多数“复感儿”是能够康复的。

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