药师关于配伍禁忌的那些事儿,你知道多少

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导读临床治疗疾病，常常会配伍用药。配伍用药是一个十分复杂的问题，由于药物品种繁多，剂型各异，影响因素甚多，往往在配伍用药时不仅能呈现对机体有增加疗效的一面。有时也会因配伍不当，导致疗效下降或失败；有些配伍用药还会使药品毒副作用增加，引起严重不良反应，甚至危及患者生命安全。用药配伍禁忌教科书上通常分为：药理性、化学性、物理性配伍禁忌，但在临床用药过程中，还有一些其他因素造成的配伍禁忌，也应引起重视。

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物理性配伍禁忌物理性药物配伍禁忌，常见的外观变化有分层、沉淀、潮解、液化。临床上的例子很多。如醋酸铅与碳酸钠混合研磨，使药物中结晶水析出而潮解；水溶剂与油溶剂两种液体药物配合出现分层；两种固体药物进行混合时，因为熔点的降低，而使固体药物变成液体状态的现象称为液化。例如冰片与樟脑共研时，就出现这种现象；因溶媒改变出现沉淀，例如水溶液药物与乙醇等非水溶剂药物混合，如地西泮注射液的溶媒含丙二醇(40%)＋乙醇(10%)，用注射用水稀释容易发生沉淀现象。这些情况既影响了药品的质量，又影响了药物的应用。临床常见的甘露醇注射液与地塞米松磷酸钠注射液混合。因20%甘露醇注射液是过饱和溶液，与地塞米松注射液混合，会因新的溶质和溶媒加入而改变甘露醇的溶解状态，而析出结晶。故不推荐临床将这两种药配伍使用。化学性配伍禁忌有些药品配伍使用时，会发生化学反应，不但改变了药物的性状，更重要的是使药品减效、失效或毒性增强。例如，氟罗沙星注射液与氯化钠注射液配伍可产生沉淀。这是因为：氟罗沙星注射液是利用氟罗沙星结构中既有酸性基团，又有碱性基团，能与氨基酸生成可溶性盐而制成的，在电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小，致使形成的微粒在短时间内凝聚而生成沉淀。临床使用时，氟罗沙星注射液切忌与含有氯化钠的注射液配伍。甲磺酸培氟沙星、葡萄糖酸依诺沙星与氟罗沙星化学分子结构式相似，同理，也不能用氯化钠溶液或其他含氯离子的溶液，以免产生沉淀。又如，维生素C注射液与维生素K注射液配伍，因维生素C具有较强的还原性，与含有醌式结构的维生素K1混合后，可发生氧化还原反应，而使维生素K1疗效降低。注射用头孢曲松钠不能与含钙注射液混合后静脉注射或静脉滴注。这是因为头孢曲松钠为阴离子,极易与阳离子钙形成不溶性沉淀。而含有“沉淀或微粒”的药液绝对不能静脉注射或静脉滴注。因这种微粒可阻塞毛细血管，还可在组织中沉积并形成肉芽肿，如发生在心、脑、肾、肺等重要器官,则可导致患者死亡。另外，头孢曲松钠在胆汁与肾脏中浓度很高，如与钙离子结合后，形成不溶性头孢曲松钙沉淀，并很快在胆管或胆囊及肾收集系统形成结石(或泥沙)。药理性配伍禁忌在机体内一种药物对另一种药物的体内过程或受体作用产生影响，而使其药理作用性质和强度、副作用、毒性等有所改变。产生不利于治疗者属于疗效的配伍禁忌。例如，氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素等）与林可霉素类（克林霉素等）药物配伍使用，由于氨基糖苷类抗生素、克林霉素均能与神经肌肉接头处突触前膜上的钙结合部位结合，而阻断乙酰胆碱的释放，产生神经肌肉接头阻断作用。因此，一般不主张联合应用。尤其是用于术前预防用药，如果术时再用肌松药有可能引起患者呼吸肌麻痹而死亡。又如，依诺沙星可使茶碱血药浓度升高近2倍，环丙沙星可使茶碱的清除率下降41.3%，所以在治疗时尽可能避免联用。氧氟沙星、左氧氟沙星也可降低茶碱的清除率，联用茶碱时应监测茶碱类血药浓度和调整茶碱的剂量。曾经有人用低分子右旋糖酐与复方丹参注射液配伍，治疗急性心肌梗塞。但近年来ADR监测显示：复方丹参注射液与低分子右旋糖酐配伍用药可出现过敏性休克致死、心跳停止等严重不良反应，因为右旋糖酐为血容量扩充剂，具有轻度抗凝作用，而丹参具有活血化瘀、通脉养心等作用，可使组织细胞和肥大细胞增加，二者合用，组织中细胞外液的水分子进入血管内，肥大细胞释放组胺、5-羟色胺等化学递质，可使平滑肌痉挛,血管通透性增加，易诱发过敏性休克。其他因素配伍禁忌1配伍容量与滴速矛盾有人用利巴韦林注射液与β－内酰胺类同瓶使用，治疗上呼吸道感染，这是不合理的配伍用药。因为β－内酰胺类是时间依赖性抗菌药，且溶解后容易水解而导致效价降低，发生过敏反应的机率增高，因此配制容量尽量小，静滴速度要快一些，以减少β－内酰胺类水解。而利巴韦林在静滴时要求速度要缓慢（配制浓度不超过1mg/ml），否则有可能导致患者心脏损害，对呼吸道疾病的患者来说，有可能出现呼吸困难、胸痛等症状。因此两药的配制容量与滴注速度要求不一样，不能混合静滴。2配伍溶媒选择问题注射用奥美拉唑钠，辅料为依地酸二钠和适量氢氧化钠调节pH值。可以选用0.9%氯化钠注射液，或5%葡萄糖注射液做溶媒。使用生理盐水稀释后，可在12h内使用，如果使用5%葡萄糖，应该在6h内使用。但是，注射用兰索拉唑只能用生理盐水稀释，静滴使用时应配有孔径为1.2μm的过滤器，以去除输液过程中可能产生的沉淀物，这些沉淀物有可能引起小血管栓塞而产生严重后果。3配伍混合的顺序药品配伍时的混合次序极为重要，有时可用改变混合顺序的方法来克服某些药物配伍时产生沉淀现象。如脂肪乳剂与电解质溶液配伍，出现“破乳”现象。脂肪乳剂是油相、水相、乳化剂组成的乳剂，属热力学不稳定体系，可能发生分层、絮凝、转相、合并与破裂，加入电解质可能破坏乳化膜，增加乳剂的不稳定性。有人会问全肠外营养液为何可以混合呢？全肠外营养液的配制需在特定的工艺操作下进行，配制时有严格的混合顺序，如先将微量元素、电解质加入氨基酸溶液中溶解或稀释；磷酸盐加入葡萄糖溶液中（因钙剂和磷酸盐形成CaHPO4沉淀，故磷酸盐和钙剂稀释于不同的溶液中）溶解或稀释；脂溶性维生素和水溶性维生素混合后加入脂肪乳剂中，然后将氨基酸溶液和葡萄糖溶液混合于PVC袋中，最后在PVC袋中加入脂肪乳剂混合。这与临床混合配伍是完全不同的。