呼吸道生理病理以及上呼吸道感染

1、呼吸道结构功能特点

呼吸道与外界相通，肺叶左2右3，静息状态下，每天进出气体量L，各种微生物、有害气体、蛋白变应原均可进入呼吸道和肺引起疾病，防御（咳嗽、喷嚏纤毛运动、溶菌酶、sod、IgA、IgM等等）功能尤其重要。

肺循环低压、低阻、高容。易发生肺水肿。肺与全身血液、淋巴相通，各种栓子、癌细胞容易到达肺部。

2、呼吸道疾病分类

类别

举例

气流受限

哮喘

慢阻肺

支扩

细支炎

限制性通气功能障碍

肺实质

间质性肺病、弥漫性实质性肺病

肺纤维化、过敏性肺炎尘肺

神经肌肉疾病

肌萎缩侧索硬化症

古兰巴雷综合征

胸壁、胸膜疾病

脊柱后、侧凸

强脊

慢性胸腔积液、胸膜肥厚

肺血管疾病

肺栓塞

肺动脉高压

肺静脉闭塞

恶性肿瘤

支气管肺癌

肺转移瘤

感染性疾病

肺炎

肺结核

支气管炎

气管炎

新发呼吸道传染病

睡眠呼吸障碍

睡眠呼吸暂停

呼衰

急性呼吸衰竭

慢性呼吸衰竭

3、诊断

病史、体格检查、影像学（X线、CT）等等

1）、症状

咳嗽

突发干咳伴发热，多见于急性喉部、气管炎、支气管炎。

突发咳嗽伴有胸痛，多见于肺炎。

常年出现，秋冬加重多COPD。

发作性干咳，夜间加重，多咳嗽变异性哮喘。

咳嗽高亢伴有呼吸困难多气管炎、主支气管炎、支气管肺癌。

咳嗽持续且逐渐加重、气促多特发性肺纤维化

咳痰

白泡沫或黏液痰转为脓痰多细菌感染

黄脓痰多支扩或肺脓肿

铁锈痰多肺炎链球菌感染

红棕色胶冻样痰多克雷伯杆菌感染性肺炎

恶臭痰多大肠埃希菌感染

咖啡样痰多肺阿米巴病

果酱样痰多肺吸虫病

粉红色稀薄泡沫痰多肺水肿

咳血

鲜血多支扩、肺结核、肺炎、肺栓塞等等

较长时间咳血多肺结核、支气管肺癌

胸痛

炎症、肿瘤、肺梗比较常见。

突发撕裂样疼痛多自发性气胸

表浅疼痛多疱疹、肋间神经疼痛

放射性疼痛多心脏病、胆囊疾病等等

呼吸困难

突发气急多气胸

突发疼痛伴咳血肺梗塞

夜间端坐呼吸多左心衰或支哮发作

数日内出现呼吸困难伴一侧胸闷多胸腔积液

伴有哮鸣音多支哮

2）、体征

不详述，应当重视

3）实验室辅检

血Rt

嗜酸性粒细胞高提示寄生虫、真菌、过敏

ESR、C反应蛋白、白细胞计数伴中粒细胞高多细菌

G实验

区分真菌、细菌

GM

鉴别霉菌

降钙素原

提示细菌、真菌、寄生虫

γ干扰素

检测结核杆菌

抗原皮肤试验

确定变应原和脱敏

4）、影像学

X线

CTPA（造影）多用于肺栓塞

HRCT（高分辨）多用于间质性肺病

PET（断层显像）多用于肺癌原发灶及转移鉴别

动脉造影、栓塞术多用于咳血诊治

MRI多用于纵膈和肺栓塞

放射性核素扫描多用于肺通气灌注显像对肺栓塞和血管病变，肿瘤及骨转移等等。

超声多用于穿刺。

5）、痰检

低倍镜上皮细胞低于十个，白细胞大于25个或白细胞与上皮细胞比值大于2.5为合格。可做痰培养或细胞学检测。

6）、胸腔穿刺和胸膜活检有助于观察渗出还是漏出，鉴别结核性还是恶性胸液。

7）、呼吸生理功能测定，如VC、RV、TLC、FEV1等等，因COPD是阻塞性通气功能障碍，纤维化、胸腔积液、肺切除等等是限制性通气功能障碍。

指标

阻塞性

限制性

VC肺活量

减低或正常

减低

RV残气量

增加

减低

TLC肺总量

增加或正常

减低

RV\TLC

明显增加

正常或略微增加

FEV1第一秒用力呼气容积

减低

减低或正常

FEV1\FVC（用力肺活量）

减低

增加或正常

MMFR最大呼气中期流速

减低

减低或正常

8）、纤维支气管镜多用于活检、灌洗、异物取出、高频电刀等等。硬支气管镜复杂气管肿瘤、异物摘除、支架放置等等。内科胸腔镜多用于胸膜、肺活检。

9）、肺活检

1）、支气管扩张剂---哮喘、COPD

2）、激素---哮喘（可加顺尔宁）、慢阻肺为吸入型，间质性肺炎、肺部血管炎用系统性激素治疗，要监测血压血糖，超过三个月给予二膦酸盐预防骨质疏松。

3）、止咳祛痰---乙酰半胱氨酸、厄多司坦等等。

4）、抗生素

5）、氧疗加雾化

6）、介入

7）、移植

8）、康复训练

9）、一二三预防

上感

概括

鼻咽喉急性炎症总称，病原体中病毒占多数。如鼻病毒、柯萨奇、腺病毒、冠状病毒、流感病毒等等。细菌有口腔溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等等革兰氏阳性菌。

流行病学

冬春季节，多散发，飞沫传染和接触传染，病毒无交叉免疫，反反复复。成年人每年2-4次，学龄前儿童每年4-8次。

病理

无明显病理变化，也可以上皮细胞损伤，炎症因子参与。

表现

1、普通感冒---病毒，也叫急性鼻炎或上呼吸道卡他，主要是鼻咽喉症状，可发热、头疼、声嘶、咳嗽、鼻塞、怕冷、听力下降等等，5-7天痊愈。

2、急性病毒性咽、喉炎---多数不咳嗽不痛，只是咽痒、灼热。喉炎声嘶难语、可发热、咳嗽、充血喘息等等，

3、急性咽扁桃体炎---急、痛、烧（多数39度以上）、冷。充血肿大，黄色脓分泌物，淋巴结肿大，肺部无异常。

4、急性咽结膜炎---儿童夏季游泳传播，咽和眼结膜充血。6天左右。

5、急性疱疹性咽颊炎---儿童多见，明显一周内咽疼、发热，腭咽扁桃体等等会出现灰白色疱疹或溃疡，周围红晕。

实验室辅助检查

1、血常规

病毒---白细胞正常或偏低，淋巴细胞高

细菌---白细胞和中粒高

2、拭子

确认病毒类型

3、细菌培养

药敏

并发症

鼻窦炎、气管炎、支气管炎、肾小球肾炎、病毒性心肌炎，诱发加重原有COPD、支扩等等。

诊断及鉴别诊断

1、过敏性鼻炎---主要是突发连续性喷嚏、鼻痒、鼻塞、流清涕，无发热，咳嗽少。有诱因。血常规嗜酸性粒细胞增多，

2、流感---规模性流行，急、身痛、高热等等全身症状明显。需要隔离，奥司他韦（如下治疗），帕拉米韦-mg静滴，日一次或扎那米韦，5mg，日2次吸入，连续五天，12岁以上才可应用。金刚烷胺和金刚乙胺副作用大，基本不用。

3、急性气管炎、支气管炎---咳嗽、咳痰，上呼吸道症状轻，血常规白细胞可升高，X线肺纹理增粗。

4、急性感染性喉炎---儿童，起病急，症状重，犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣、三凹征，可窒息死亡，需要吸氧，轻者口服泼尼松，II度以上梗阻患儿静滴地塞米松，可吸入布地奈德1-2mg，12小时一次，最多4次。

5、急性传染病---初期相似，一周后出现新症状。

治疗

1、对症治疗---急性咳嗽、鼻后滴漏、咽干伪麻黄碱减少充血，发热者对乙酰氨基酚、布洛芬口服，每日不得多于4次，哮喘禁用阿司匹林。

2、抗生素---必须有明确指标才可以使用或根据流行病史以及经验选用。16岁以下禁用喹诺酮类。

3、抗病毒---奥司他韦成人75mg，日2次，连续5天，儿童2mg\kg，日2次。利巴韦林也可缩短病程。

4、中医中药---鱼金注射液加生理盐水15分钟雾化完毕，每日2次，长期反复者勒马回注射液加生理盐水15分钟雾化完毕，日2次，可加氨溴索等对症治疗。发热汗出不怕冷者配合口服小儿咳喘灵颗粒，寒热往来者小柴胡汤丸或柴桂退热颗粒，大便秘结者口服小儿七珍丸。

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