直播精华施毅新型冠状病毒肺炎核酸检测的意

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首先在这里向战斗在武汉一线的各位同道们表示敬意，你们在前线为全国人民作出的贡献，你们辛苦了！一定要注意防护，注意自己的健康，你们的健康才是病人的健康！

今天想和大家探讨新型冠状病毒肺炎核酸检测的意义、问题与对策。实际上新型冠状病毒肺炎已经流行了将近两个月，大家已经非常辛苦，都希望能够尽早出现拐点，能够把整体形势向好的方向发展。即使这么短的时间，国家卫健委印发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》已经第六版了，又专门在2月7号发文把名称进行更改，「新型冠状病毒感染的肺炎」改为「新型冠状病毒肺炎」，简称「新冠肺炎」。从呼吸科医生的角度来讲，现在的名称更为恰当，其他感染性病原体的肺炎也都是直接称为金葡菌肺炎、军团菌肺炎等，这样更符合临床。

如下图所示，这是截至年2月20日的疫情地图，中心就是湖北，也是颜色最深的地区。

新型冠状病毒肺炎疫情与诊断现状

年12月以来，医院陆续发现多例新型冠状病毒感染的肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国所有省市自治区和港澳台地区及境外也相继发现此类病例。现已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并按甲类传染病管理。随着对疾病认识的深入和诊疗经验的积累，国家卫健委制定的《新型冠状病毒感染的肺炎的诊疗方案（试行第六版）》已经发行。但临床上新冠肺炎的诊断依然存在极大的问题，特别是确诊病例。

随着疫情的发展，武汉地区由于病人太多，而能进行核酸检测的实验室太少，许多标本不能及时得到检测，使疑似病人的确诊较为困难，导致疫情控制受到影响。其次，患者检测结果的阳性率不高，出现假阳性和假阴性，使病情判断更为困难。同时，大量病人等待检测，结果又没有预想的那么可靠，不得以武汉市有临床医生呼吁用胸部CT「代替」病毒核酸检测。这并不代表核酸检测不重要，而是在疫情严重情况下存在一些问题，会影响病情的判断，用胸部CT基本上判定为新冠肺炎有利于治疗，而不是胸部CT真的可以替代病毒核酸检测。并且，国家卫健委制定的《新型冠状病毒感染的肺炎的诊疗方案（试行第五版）》专门为湖北省制定了临床诊断病例，也希望改善不同地区诊断的现状。当然随着湖北地区核酸检测能力的大大加强，第六版又取消了临床诊断病例。

为什么会对确诊标准中的核酸检测提出疑问？

我将对以下四个方面进行探讨：新冠肺炎的疑似病例、临床诊断病例、确诊病例的诊断标准；核酸检测在新冠肺炎确诊中的价值与意义；核酸检测在临床实际应用中存在的问题（重点）；核酸检测的应对策略与发展方向。

一、新冠肺炎的诊断标准

国家卫健委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》

从国家卫健委发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行）》第一版至今，已经是第六版。尤其近期频繁的更新，第四版（1月27日），第五版（2月4日），第五版修正版（2月8日），第六版（2月18日）。国家诊疗方案的不断更新提示临床诊断的困难，需要随着疫情的变化，根据临床经验不断总结修正。下面我们来探讨第五版、第六版指南的临床诊断。

（一）疑似病例

结合下述流行病学史和临床表现综合分析：1、流行病学史1）发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；2）发病14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；3）发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的发热伴有呼吸道症状的患者；4）聚集性发病。

五版诊疗方案中流行病学的变迁

第一、二版，只是说有过武汉市华南海鲜市场暴露者，那时的病例数少，患病人群主要集中在40~60岁，没有发现儿童患者。第三版就有所改变了，把武汉市作为疫区，同时提出所有的人群都是易感人群，包括儿童。第四版，已经不止武汉地区，而且人群普遍易感，儿童也不例外。到了第五、六版，除了武汉，有更多的其他地区成为有持续病例报告的社区，在这里，只要与患者有接触，就是符合流行病学史了。

比较与解读-01

由此可见流行病学史最大的变化：

变迁：改为武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区：①旅行史或居住史；②接触发热伴有呼吸道症状的患者，变得越来越模糊。强调：与新型冠状病毒感染者有接触史。新型冠状病毒感染者是指有病原核酸检测阳性者，无论来自哪里。提示：来自非武汉和湖北者也可能是了，只要是患者。总体而言，流行病学史放宽了诊断标准。

（一）疑似病例（湖北以外省份）

2、临床表现发热和/或呼吸道症状；具有上述肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意2条。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。

（一）疑似病例（湖北省）

2、临床表现发热和/或呼吸道症状；发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。有流行病学史中的任何一条，或无明确流行病学史的，且同时符合临床表现中的2条。

比较与解读-02

第五版中临床表现最大的变化是把湖北以外省份和湖北进行了区分，湖北省疑似病例的诊断标准是大大放宽的。

与以往的临床表现相比，增加了和/或呼吸道症状。疑似病例诊断标准（湖北以外省份）中改变最突出的是：①临床表现中的三点都必须具备，改为「符合临床表现中任意2条」，对应「无肺炎表现」患者；②但无明确流行病学史，3条都必须具备。新增疑似病例诊断标准（湖北省）：①临床表现只有2条，且没有肺炎的要求；②无论有无明确流行病学史，2条都必须具备。提示：①流行病学史放宽，不是必备；②湖北以外不一定要有肺炎表现，防止漏诊；③湖北省可以不考虑肺炎。

（二）临床诊断病例（湖北省专用）

为了进一步帮助湖北省的诊断，单独为湖北省增加了临床诊断病例，也就是疑似病例具有肺炎影像学特征者。

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专门为湖北省设定「临床诊断病例」的诊断标准。在湖北地区大疫情的特殊状况下，由于核酸检测困难或难以及时进行，很多非常符合确诊的病人得不到诊断，反而造成感染源控制不好，导致传播扩散。以至于武汉一线的医生不得不提出以CT代替核酸检测的呼声；增加临床诊断病例，可以缓解这一困境。

当然，随着湖北核酸检测能力的改善，第六版诊疗方案，又取消了湖北以外省份和湖北省的区分。

（三）确诊病例

疑似病例，具备以下病原学证具之一者：1.呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；2.呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。

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确诊病例的诊断标准与以前没有太大的改变。分子生物检测是确诊病例的实验室检查标准。确诊方法中，标本来源增加了血液标本。提示病毒感染容易入血，出现病毒血症，增加血液标本可以提高检出率。在没有或难以获得呼吸道分泌物的患者，可以采集血液标本送检，检测的方法有两种，实时荧光定量PCR（RT-PCR）和病毒的基因测序。

第六版进一步做了修改，核酸检测不再强调检测的标本，只要新冠病毒检测阳性，就可以作为确诊病例了。

（四）影像学检查

主要强调一下影像学检查，因为之所以质疑核酸检测其中一条就是认为影像学检查非常重要，可以替代核酸检测。从诊疗方案中可以看到影像学改变主要表现为早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。

诊疗标准不可能说得非常详细，很快中华医学会放射学分会专门发布了一个专家推荐意见，其中特别强调影像学检查对于诊断是非常重要的，特别是有无肺炎的改变，因为肺炎的患者还是占了多数。

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