一个改善和评估急性呼吸道感染门诊管理措施

检索：杨亚红（医院）

翻译：柳珍妮（医院）

初审：秦维霞（医院）

终审：孙吉花（医院）

编者按：

抗生素的合理应用，医院感染控制的重头戏，医院对住院患者的抗生素管理都建立了一套完整规范的管理模型，但容易忽视门诊患者的抗生素应用管理。本文尝试对门诊患者的抗生素管理进行研究和探讨，采取了基于有效证据的干预措施，对比干预前后抗生素处方量的变化。为门诊患者的抗生素管理提供了一个有效的管理模型。

医院已经建立了住院抗生素管理计划（ASPs），但对门诊抗生素管理行为仍然有限。年，医院基金会（UHF），一个致力于为每一个纽约人建立一个更有效的医疗体系的独立非营利组织，发起了一个两阶段的资助计划，以评估门诊抗生素管理，重点是成人急性呼吸道感染（ARIs）。第一阶段的结论包括：门诊抗生素管理活动较少，处方的变化，最常见的抗生素处方是大环内酯类药物，以及供应商对改进处方的兴趣等。在第二阶段，纽约市2所医院和卫生系统的诊所实施了基于证据的干预措施，以减少不适当的处方。这些干预措施是定点开展的，它们综合平衡了可用的资源、工作流程和对需求的感知。回顾和比较干预前后的访问，以检测ARI抗生素处方的差异。

方法

在这一举措的过程中(年5月至年6月)，医院或卫生系统都开展了学习和共享协作。UHF提供了技术援助和数据分析。利用第一阶段获取的机构数据，为诊所量身定制了干预措施，并应用了疾病预防控制中心(CDC)门诊抗生素管理的核心要素。

在这项观察性研究中，我们旨在评估干预前后处方的变化。纽约机构审查委员会的生物医学研究联盟认为这项研究不受审查。在适当情况下，参与方得到了当地机构审查委员会的批准。图表提取使用了先前描述的相同的随机化和数据收集工具。数据分析使用SAS，Version9.4软件(SASInstitute，Cary，北卡罗来纳州)；χ2测试根据病人的特点评估处方的变化，t检验评估处方率的变化。

结果

干预措施实施

总共有34个诊所参加了第2阶段的研究；每个诊所实施了3至13项干预措施，包括扩大病人和供应商教育、临床决策支持、供应商审计和反馈以及交流技能培训。

干预前后抗生素处方变化

我们回顾了干预前次ARI访视和干预后次ARI访视（表1）。总的来说，我们检测到抗生素使用显著减少，从30.6%到25.5%(P=.)。干预后，系统水平的处方仍有很大变化，从10.0%到65.0%（P.）。总的来说，5家医院或卫生系统显示，干预后处方减少，其中2个医院变化显著（医院A，P.；医院C，P=.）。“支气管炎，非特异性的”患者的处方从62.0%下降到43.4%（P=.01）。虽然无统计学意义，但对急性鼻窦炎患者的处方从77.6%下降到68%（P=.27）。

表1干预前后抗生素处方率与T检验结果

抗生素的处方在干预前和干预后有所改变。大环内酯类和氟喹诺酮类处方比例分别由55.1%降至46.5%(P=.05)和12.2%降至7.0%(P=.)。阿莫西林/克拉维酸的处方从18.8%增加到27.0%(P=.)。

0~59岁患者处方比例由31.8%降至22.7%(P=.)。与其他保险类型的患者相比，医疗补助患者的处方比例进一步下降，从30.3%降至14.7%(P.)。西班牙语患者处方率从25.6%降至11.9%(P=.).以共患病数为基础进行队列比较，单因素共患病组下降幅度最大，从28.8%降至18.1%(P=.)。

讨论

这种协作努力解决门诊抗菌药物管理举措不足的问题，并促使参与者采取基于证据的干预措施并评估其效果。干预后评估显示ARI抗生素处方总量明显减少，医院或卫生系统的不同而有所变化。

虽然总体下降幅度不大，但一些诊所取得了较大的改善，而有2个诊所报告处方增加。通过自我评估，这些增长可能是由于领导和人员配置中断，有限的资源和竞争的优先次序造成。

CDC核心要素是门诊抗生素管理实施的有效指南，但提供简单的评估活动的工具在设置竞争优先事项方面是具有挑战性的。树立临床榜样在促进质量改进中的作用是有据可查的。参与和临床投入最多的临床组织和行政领导者成功地获得了员工购买、干预实施和减少支持CDC核心要素、承诺的处方。

许多干预措施针对的是病人和供应商，强调教育和专门知识的要素。疾病预防控制中心和纽约州卫生部提供的材料被用于提高患者对抗生素的适当使用和抗生素耐药性的知识。大多数诊所采用了培训沟通技巧，一些诊所采用了包含在政策和实践核心要素行动中的临床决策支持策略。很少有人能够实施延迟处方，理由是电子处方是一个障碍。数据透明度反映在跟踪和报告的核心内容中。特定供应商反馈的成功实施则各不相同。

然而，能够提供有意义的供应商水平数据的组织在处方方面的减少幅度更大。由于同时实施多种干预措施，我们无法确定哪些干预措施最有效。我们的观察表明，同时针对提供者和患者效果最好。尽管审查了次访问，但每个诊所的访问次数是有限的，因此，我们的发现可能无法推广。尽管对某些患者保险类型、语言、性别和年龄组的处方减少，但进一步的分析显示，这些结果可能被一个拥有更大比例患者的单一卫生系统所混淆。

同样，阿莫西林/克拉维酸使用量的增加很可能受到另一个大型卫生系统的处方行为的影响。然而，为这一倡议开发的资源，连同CDC的核心要素，可用于开始实施和评估门诊抗生素管理干预措施。我们的参与者的研究过程提供了如何评估抗生素管理需求，发展早期活动，并试图衡量其影响的例子。

参考文献

JoanGuzikMBA,CPHQ1,PoojaKothariRN,MPH1,MishaSharpMPH1,BelindaOstrowskyMD,MPH2,a,GopiPatelMD,MS3,aandtheUnitedHospitalFundOutpatientAntibioticStewardshipProgramCollaborativeTeamb.InfectionControlHospitalEpidemiology(),

编辑：周嘉祥（医院）

审核：徐艳（医院）

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