从咽拭子看ldquo咽峡rdquo

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拭子测新冠，峡路取黏液

不知道大家是否记得“第一回”，我们讲了“拔鱼刺”。而拔刺最需要哪家技术？“一问、二看、三检查、四治疗”，其中精髓在于治疗——如何拔好一条刺？首先，第一步，正确地暴露咽部，这不得不提及的一个重要结构——“咽峡”。峡者，两山夹水，狭而深也。

话说春节长假，本以阖家欢庆，喜迎佳节；然江汉“新冠”突起，禁足方寸，不禁怅然泪下；百无聊赖，见战疫士逆行大爱，深受启发。

说到新冠，不免检测；如何检测，何免标本？谈及标本，难免（咽）“拭子”；论及拭子，未免操作；轮到操作，难逃剖解。

话说自古中医出喉科，杨氏喉科、张氏喉科、黄氏喉科、耿氏喉科、……，排队无先后，术业有专攻。中国首部中医喉科教材即科室已逝杨老参与主编之《中医喉科学讲义》，笔者偶然翻阅书中部分原稿，泛黄书页，文字工整，自有珠玑。

且不说，《黄帝内经素问·太阴阳明论篇第二十九》曰：“喉主天气，咽主地气。”尽管作为耳鼻喉科医生，无法像急诊、ICU、呼吸等同行那样勇往一线，可想到“咽喉”要地，亦非小事，在如何取“咽拭子”标本问题上，我们可是专业的。[1]

又看，《素问·阴阳别论篇第七》又言“一阴一阳结，谓之喉痹”，汉之前即有“喉痹”之说！现代中医耳鼻喉科学虽说发展还不超百年，可古往即有“口齿”、“喉科”，今来耳鼻咽喉头颈科学未起势之前，中医喉科在民间即有不可取代之地位。“喉蛾瘖痹核鲠癣，鼽衄渊窒槁疔疳，聋鸣胀闭脓痰眩，痈疖疮糜瘿岩风”，“喉”科当先。当然，此“喉”言广义之喉，非仅西医（狭义）之“喉”部，乃“咽喉”之简称。[1]

古有“走马看喉风”，今有“拭子测新冠”。（附口及鼻咽拭子（swab）采集图示）。

目前，复工复产复学，医院最火热者莫过于“咽拭子采集门诊”。年前因疫情缘故，耳鼻喉科不得不经历近乎关科状态，指南肯定并推荐鼻咽拭子的检测，耳鼻喉医生一直默默地充当着一不知名角色，做着一项重复而有“深度”的工作——鼻咽拭子采集。

闷热之天气、紧密之防护服，禁开之空调，浃背胸之汗流

鼻咽为沟通鼻腔与咽腔交界，而腭帆后缘与咽后壁之间形成一“鼻咽峡”，很多咽部疾病在这里发生。从幼至老，小儿的咽囊炎、腺样体肥大（腺样体又称“咽扁桃体、增殖体”）、咽鼓管咽口不通引起中耳负压而导致的中耳炎，青中老年的鼻咽淋巴组织增生、鼻咽增生引起的OSAHS，感冒、鼻渊、AR（变应性鼻炎）等引起的PNDS（鼻后滴漏综合征）等，当然还有畏之如虎狼的“NPC”（鼻咽癌），又称“广东癌”，国外少见，广东人等惧怕[7]。口咽部，居咽峡后方，顶为软腭，下界为会厌上缘平面以上，第二、三颈椎的前方，横径约5cm，前后径4cm。口咽部借咽峡向前与口腔相通。所谓“咽峡”，即上为腭垂（悬雍垂）与软腭游离缘，下方为舌根，两侧为腭弓（腭咽弓和腭舌弓）及舌根共同围成的狭窄部。顾名思义，狭窄部，此为口腔与咽部交界。正常的腭垂与舌根不接触，如果腭垂过长，即为过长症，此病主诉主要为咽异物感，如果此人咽反射较明显，可有恶心、呕吐表现。说到这里，大家要记住的是“（口）咽峡”、“鼻咽峡”。犹如一“框”，又似一“闸门”。

首先看咽部得有层次感，其次还要有空间感。简言之，需要以3D解剖的思维理解。

咽壁组织层次感：粘膜及粘膜下层、咽腱膜层或纤维层、肌肉层、筋膜层或外膜层（与咽相关较重要的有：咽后间隙和咽旁间隙（因该俩间隙涉及ENT特殊的疾病，如米之夹生，可吃可弃，以后有时间再起独立专题，在此暂不赘述））。

咽峡为什么如此重要？为什么咽拭子要取这部分作标本。不妨带着问题看下去。

首先，应了解咽峡里面包括了哪些结构。

腭弓（腭咽弓和腭舌弓）、腭垂（悬雍垂）及舌根，内藏“（腭）扁桃体窝”。它是一个三维结构（空间感）。

由软腭发出的两腭弓，居前方者伸至舌根，称为“腭舌弓”，也称“前柱、前皱襞、前腭弓、腭舌襞”，内有腭舌肌；居后方者则伸至咽侧壁称“腭咽弓”，亦称“后柱、后皱襞、后腭弓或腭咽襞”，内有腭咽肌。Tips：什么是皱襞、襞？这对理解咽部的很多解剖结构很关键，如侧咽会厌皱襞、杓会厌皱襞、半月皱襞、三角皱襞……曾经困惑发哥很久的一个术语，就像当初学解剖一时无法理解为什么叫“切迹”一样。这时候需要查阅资料了。推荐两本有些许相关的书籍：《解剖学逻辑记忆法》和《解剖学逻辑记忆图谱》。腭弓：理解“咽峡”之前首先要认识“腭部”。腭部，老百姓常称“上腭”，AR（变应性鼻炎）发作时，有时会因引起上腭痒[5,6]症状。腭部可分为硬腭与软腭，前2/3为硬腭，后1/3为软腭，共同构成口腔的顶部和鼻腔的底。其中硬腭分隔口腔与鼻腔，软腭分隔口腔与鼻咽。腭部参与发音、语言及吞咽等活动。而构成咽峡区主要为软腭部。主要由腭粘膜、粘膜下组织、腭腱膜及腭肌等组成，其前部略呈水平，后部斜向后下方，称为“腭帆”。腭肌有5块肌肉组成，与吞咽有关，如发生麻痹，软腭不能将咽腔的鼻部和口部分隔，食物将向鼻腔反流。肌肉：注意肌肉形状、走向与毗邻关系（与咽鼓管软骨及咽口，与咽缩肌组、咽提肌组，与腭扁桃体及舌体，与后鼻孔及鼻中隔后端）。（1）腭帆肌组：①腭帆提肌：薄三角形肌，自蝶骨舟状窝、咽鼓管软骨外侧板及蝶骨棘等部起始，肌纤维向下集合成小腱，沿翼突钩向内绕转分散止于腭腱膜。（可以结合功能解释便于理解）②腭帆张肌：位于咽隐窝前方，小肌一块。大部分纤维起自颈动脉管外口，颞骨岩部下面，小部分纤维起自咽鼓管软骨内板外侧。肌纤维向前内下方走行，越过咽上缩肌上缘入咽，止于腭腱膜。③悬雍垂肌（腭垂肌）：肌肉细小，织入腭垂黏膜，起于硬腭后缘中点，向后止于腭垂内。④腭舌肌：细长光滑的肌束，外覆黏膜，形成腭舌弓。⑤腭咽肌：薄而扁平的肌肉，外覆黏膜，形成腭咽弓。（2）神经：①运动神经：腭帆张肌由三叉神经下颌支支配，其他腭肌由咽丛支配；②感觉神经（大小中）：蝶腭神经节的分支。腭大神经（翼腭管、腭大孔、第三磨牙）、腭小神经（腭小孔）、腭中神经；③腭的血管：腭降动脉→腭大动脉（硬腭），腭小动脉（软腭）。腭升动脉、面动脉的扁桃体支、咽升动脉（软腭）；静脉血则回流至翼丛、咽丛→颈内静脉。（缺图示，欢迎提供）（3）淋巴：(硬腭)→第三磨牙后（向外下）→颈上深淋巴结；（软腭）→上面及后表面→咽后淋巴结。

拓展：悬雍垂何用之有？

腭垂虽小，看起来也不重要，但从古至今，一直有人在探索腭垂的功能和临床意义。而且，为什么只有人类才有腭垂，这本身就是一个谜。可以预言，要破解这个谜，人类，特别是耳鼻咽喉科医生，还要经历一段相当漫长的时间。[4]最后理解一组关键动作：腭咽闭合（由三组肌肉完成）。咽缩肌组的作用从它们覆瓦状的排列可知，主要是三个缩肌轮替收缩，使咽腔缩小，输送，食团至食管。提肌组有提咽、喉和使咽松弛的作用。腭帆肌组除了有缩窄咽峡，张开咽鼓管咽口外，还有上提软腭与硬腭成一平面，以便与由咽上缩肌在咽腭肌协助下收缩形成之隆起相接触，暂时关闭鼻咽峡，而将鼻咽和口咽分开。这就是所谓“腭咽闭合”的正常生理机能，它对控制口咽部与鼻咽部的启闭，与吞咽、发音及吹气都有极密切的关系。[2,3]由此可见，吞咽障碍疾病的原因之一就是这组动作无法流利。那么问题来了，什么是吞咽障碍疾病？以后再叙。回到咽拭子如何取标本的问题，是否有种理解了这些解剖后，操作起来水到渠成的感觉？发哥近期因毛遂自荐的缘故，需提供新冠核酸检测结果，于是轮流体验了一番取鼻咽拭子及口咽拭子的操作。给我取鼻咽拭子的操作者是我的老师。首先需过三关：①门诊楼前填患者流行病学调查表，经红外线测温仪和门诊导诊护士确认后；②至检验科预约排队、领取采样条码；③耳鼻喉门诊咽拭子采集室经耳鼻喉专科医生，以长条细棒状拭子经鼻腔探至鼻咽部取分泌物，在护士的协助下将标本置入专用取样瓶后即结束，待1-2日返检验科取结果。操作结束后的感觉：鼻后稍一阵酸爽，因触及鼻咽部软组织可能刺激少量鼻咽分泌物倒流入咽喉引起咽喉稍不适感甚至轻咳，适当作吞口水动作或喝少许温水缓解即可。其实还有一个相对与鼻咽拭子相比，特异性稍低，敏感性稍高的口咽拭子，即经过“咽峡”区取口咽壁及扁桃体窝分泌物进行核酸检测，相对此法的恶心，发哥更喜欢鼻咽拭子的酸爽。欲知后事何如，且听下回分解！拜了个拜！

致谢一护士朋友的佳作！

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