感染性疾病年至年苏州

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点击标题下「中华实用儿科临床杂志」快速 　　收集年1月至年12月例因呼吸道感染入住医院呼吸科的患儿鼻咽分泌物标本G-杆菌培养结果，包括普通病房例和例重症监护病房（ICU）治疗后转入呼吸科的患儿标本，同时将患儿分为普通病房组和ICU组，比较2组病原菌构成，动态观察细菌药敏变化。结果 　　呼吸道感染首位G-杆菌是流感嗜血杆菌，其次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，但ICU组肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌检出率［16.8%(21/株)、14.4%(18/株)］明显高于普通病房组［10.0%(/株)、9.2%(/株)］。ICU组G-杆菌检出率为33.7%(/例)，明显高于普通病房组［9.4%(/例)］，差异有统计学意义（χ2=.,P0.)。嗜麦芽窄食单胞菌、琼氏不动杆菌、洋葱伯克霍德菌等少见的G-杆菌在ICU组患儿所占比例高达17.6%(22/株)，明显高于普通病房组［6.4%(/株)］。G-杆菌2种或2种以上混合感染ICU组为17.0%(18/例),明显高于普通病房组［3.4%(68/例)］,差异有统计学意义（χ2=47.3,P0.)，ICU组以肺炎克雷伯杆菌、混合铜绿假单胞菌或大肠埃希菌为主，普通病房组以流感嗜血杆菌、混合铜绿假单胞菌或大肠埃希菌为主。流感嗜血杆菌对氨苄西林、舒他西林、头孢呋辛、头孢克洛及阿奇霉素的敏感率呈下降趋势，对氯霉素、四环素及甲氧苄啶+磺胺甲??唑敏感率逐年上升，不同年份间差异均有统计学意义（均P0.05）。大肠埃希菌对头孢他啶敏感率逐年下降，对氨苄西林、左氧氟沙星敏感率逐年上升，不同年份间差异均有统计学意义（均P0.05）。肺炎克雷伯杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南敏感率呈下降趋势，对环丙沙星及左氧氟沙星敏感率有所上升，不同年份间差异均有统计学意义（均P0.05）。铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松敏感率呈逐年下降，对左氧氟沙星敏感率有所上升，不同年份间差异均有统计学意义（均P0.05）。肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素耐药菌株检出率呈增高趋势，不同年份间差异均有统计学意义（均P0.05）。结论　呼吸道感染首位G-杆菌是流感嗜血杆菌，G-杆菌特别是G-杆菌混合感染更易发生重症及危重症呼吸道感染。儿童呼吸道G-杆菌感染对常用抗菌药物的耐药率总体呈上升趋势。

关键词革兰阴性杆菌；儿童；呼吸道；耐药性

随着医疗技术的飞速发展，各种侵袭性操作、体内医院中各种免疫缺陷患者和粒细胞减少患者的增多，导致革兰阴性（G-）杆菌的感染机会增多，肠杆菌属、不动杆菌及铜医院内感染的重要病原体，这些病原菌引起的社区获得性感染也屡有报道［1］。G-杆菌主要见于重症感染及院内获得性感染，可引起多种严重的感染性疾病，G-医院内感染的主要致病菌之一［2］。由于儿童器官、免疫功能尚未发育完善，是易发生G-杆菌感染的主要群体。本研究收集连续10年医院细菌室从呼吸道分泌物培养的株G-杆菌，并进行菌群分布及耐药情况分析，动态连续监测G-杆菌分布及其耐药情况的变化趋势，以期为临床合理用药提供参考依据。1资料与方法1.1　一般资料　收集年1月至年12月因呼吸道感染在医院呼吸科住院治疗的例患儿入院时鼻咽分泌物标本G-杆菌培养的结果。份鼻咽分泌物中包括例重症监护病房（ICU）治疗后转入呼吸科的患儿标本，共有3份培养出G-杆菌，获得株G-杆菌。将例患儿分为2组，普通病房组和ICU好转后转入呼吸科组（简称ICU组），进行病原菌比较及动态观察细菌药敏变化。1.2　方法　1.2.1　标本采集　入院24h内采用无菌负压抽取鼻咽分泌物法，将一次性吸痰管经患儿鼻腔插入7～8cm达到咽部以下，诱导吸取1～2mL分泌物，移入无菌9g/L盐水试管中，震荡均匀后立即送检。并于入院当天抽取5~7mL外周静脉血送检相关项目。采集患儿鼻咽分泌物标本时，患儿监护人均知情同意,并签署知情同意书。本研究通过医院医学伦理委员会批准（批准文号：LW）。1.2.2　鼻咽分泌物细菌培养　取10μL鼻咽分泌物标本制成悬液，取悬液分别接种于哥伦比亚选择性培养基（血平板、巧克力平板各1块），置50mL/L二氧化碳（CO2）培养箱（35℃,18～24h）培养，根据培养基上菌落特点、革兰染色、显微镜下观察以及生化反应等方法鉴定细菌，人工计数菌落＞1.0×cfu/L为阳性。哥伦比亚琼脂为英国Oxoid公司产品。具体操作及结果判定按标本的细菌学检验程序进行。1.2.3　主要试剂和仪器　美国BD公司BACTEC全自动细菌培养仪及其配套培养瓶，法国生物梅里埃公司的全自动细菌鉴定仪VITEK32及其相关配套试剂。抗生素纸片氨苄西林、头孢唑啉、庆大霉素、阿米卡星、头孢呋辛、头孢哌酮、环丙沙星、哌拉西林、甲氧苄啶+磺胺甲??唑、亚胺培南、头孢西丁、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦购自英国Oxoid公司。1.2.4　药敏试验　全自动细菌鉴定仪VITEK32进行细菌鉴定和药敏试验并结合K-B药敏试验法，根据临床试验标准研究所(CLSI)标准进行结果判读。所用纸片均用大肠埃希菌ATCC、金黄色葡萄球菌ATCC、铜绿假单胞菌ATCC质控合格，上机鉴定和药敏板用大肠埃希菌ATCC和金黄色葡萄球菌ATCC质控。1.2.5　病历资料收集　对所有患儿的临床资料包括性别、年龄、临床表现、病原学、抗生素使用疗程等通过病史查阅作回顾性分析。1.3　统计学处理　采用SPSS20.0软件进行统计数据分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1　一般情况　10年共收集例呼吸道感染患儿的鼻咽分泌物标本，包括普通病房组例和ICU组例。3份标本培养出G-杆菌（普通病房组例，ICU组例），阳性检出率为9.8%，共获得株G-杆菌（普通病房组株，ICU组株），前5位G-杆菌分别为流感嗜血杆菌（株，占50.5%）、大肠埃希菌（株，占10.9%）、肺炎克雷伯菌（株，占10.4%）、铜绿假单胞菌（株，占9.5%）、鲍曼不动杆菌（株，占6.7%)。例患儿中有基础疾病者1.9%（/例），包括鼻-鼻窦炎例，先天性心脏病85例，先天性喉、气管软化81例，营养不良35例，脑积水、脑性瘫痪（脑瘫）、脑发育不良26例，湿疹18例，发育落后7例，免疫低下2例。普通病房组有基础疾病患儿占1.5%（/例），而ICU组占33.4%（/例），2组比较差异有统计学意义(χ2=.30，P0.)。合并或继发鹅口疮比例普通病房组为0.36%（76/例），ICU组为11.7%（37/例），2组比较差异有统计学意义(χ2=.，P0.)。2.2　普通病房组及ICU组患儿病原菌分布比较　G-杆菌阳性检出率普通病房组［9.4%（/例）］明显低于ICU组［33.7%（/例）］，差异有统计学意义(χ2=.，P0.)。单一G-杆菌感染普通病房组前5位为流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，ICU组前5位为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌。流感嗜血杆菌是呼吸道感染患儿第1位的G-杆菌，ICU组肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌所占比例分别16.8%（21/株）及14.4%（18/株），明显多于普通病房组的10.0%（/株）及9.2%(/株）。其他少见的G-杆菌（包括嗜麦芽窄食单胞菌、琼氏不动杆菌、洋葱伯克霍德菌、皮特不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、奇异变形菌、洛非不动杆菌、施氏假单胞菌、克氏柠檬酸杆菌、恶臭假单胞菌等）ICU组比例达17.6%（22/株），明显高于普通病房组的6.4%（/株）。2种及以上混合感染，普通病房组为3.4%（68/例），ICU组为17.0%（18/例），2组比较差异有统计学意义（χ2=47.3，P0.)。普通病房组以流感嗜血杆菌混合铜绿假单胞菌或大肠埃希菌为主，ICU组以肺炎克雷伯杆菌混合铜绿假单胞菌或大肠埃希菌为主。2.3　G-杆菌10年间对常用抗生素的敏感率变迁　10年间，流感嗜血杆菌对氨苄西林、舒他西林、头孢呋辛、头孢克洛及阿奇霉素的敏感率呈下降趋势，对氯霉素、四环素及甲氧苄啶+磺胺甲??唑敏感率显示出上升趋势，不同年间份差异均有统计学意义（P0.05）。大肠埃希菌对头孢他啶敏感率逐年下降、对左氧氟沙星的敏感率逐年上升，差异均有统计学意义（P0.05）；对头孢哌酮/舒巴坦敏感率逐年下降、庆大霉素敏感率逐年上升，但不同年份间差异均无统计学意义（均P0.05）。肺炎克雷伯杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南敏感率呈下降趋势，对头孢曲松、头孢他啶及环丙沙星近5年敏感率有上升趋势，差异均有统计学意义（均P0.05）；对头孢呋辛敏感率逐渐上升，但不同年份间差异无统计学意义（P0.05）。铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松敏感率逐年下降,对左氧氟沙星敏感率有所上升，不同年份间差异均有统计意义（均P0.05）（表1~4）。3讨论由于儿童时期生理及免疫功能发育不完善的特点，感染性疾病成为5岁以下儿童死亡的最主要原因之一，其中以儿童呼吸道感染为最常见感染性疾病，肺炎是全球儿童发病率和病死率的主要原因［3］。有研究表明，每年约有1.2亿新的社区获得性肺炎病例发生，其中5岁儿童死亡人数近万;大多数死亡发生在资源匮乏的环境中［4］。肺炎也是5岁以下儿童死亡的首位原因，病死率为14.1%，全球每年约万儿童死于肺炎［5］。细菌、病毒及非典型病原体是导致儿童肺炎的最主要病原体，研究证实细菌、特别是G-杆菌感染是导致儿童重症肺炎的主要病原体，医院获得的肺炎；有研究发现G-杆菌所致的支气管肺炎呈逐年上升趋势［6-7］。G-杆菌也是新生儿ICU（NICU）的主要致病菌（占91.9%），前3位为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，其中肺炎克雷伯菌也可引起院内感染暴发流行［8］。宋宏等［9］报道G-杆菌检出率居前4位的依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，占检出G-杆菌的71％左右。董方等［10］医院临床分离的细菌株，前3位G-杆菌分别为克雷伯菌属、假单胞菌属及大肠埃希菌。本研究对近10年因呼吸道感染在医院呼吸科住院治疗的例患儿进行鼻咽分泌物细菌培养，包括入住普通病房的例和ICU转入的例，3份标本培养出G-杆菌，阳性检出率为9.8%，共获得株G-杆菌，检出首位G-杆菌是流感嗜血杆菌，占总G-杆菌的50.5%，大肠埃希菌占10.9%，肺炎克雷伯菌占10.4%，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌分别占9.5%及6.7%。本研究与上述报道有所差别，这种差别是与研究地区不同有关，还是因为研究时期不同有关？还有待于进一步连续研究，当然这种差别也可能与本研究标本皆来源于呼吸道有关。本研究结果显示G-杆菌阳性检出率普通病房组为9.4%，ICU组为33.7%。单一G-杆菌感染普通病房组前5位为流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，ICU组前5位为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌。流感嗜血杆菌是呼吸道感染患儿鼻咽分泌物标本中检出的第1位G-杆菌，但ICU组肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌检出所占比例分别16.8%及14.4%，明显多于普通病房组的10.0%及9.2%。嗜麦芽窄食单胞菌、琼氏不动杆菌、洋葱伯克霍德菌等少见的G-杆菌，在ICU组比例高达17.6%，而普通病房组仅为6.4%。G-杆菌2种或2种以上混合感染，ICU组为17.0%,明显高于普通病房组的3.4%，ICU组中以肺炎克雷伯杆菌混合铜绿假单胞菌或大肠埃希菌为主，普通病房组以流感嗜血杆菌混合铜绿假单胞菌或大肠埃希菌为主。本研究结果表明ICU组与普通病房组G-杆菌检出率及检出的G-杆菌种类有一定差异，这说明不同病原体所导致的呼吸道感染病情程度上有差别，另一方面还说明G-杆菌特别是G-杆菌混合感染更易发生重症及危重症呼吸道感染，提示在临床治疗重症呼吸道感染病例时经验性抗生素的选择能覆盖G-杆菌的广谱抗生素是有必要的。针对感染病原体选择有效的药物是临床重要的治疗手段，随着抗菌药物种类不断增多、应用范围扩大及临床不合理应用，细菌耐药性问题突出，细菌产生超广谱β内酰胺酶并通过质粒介导在细菌间传播、耐药基因的水平传播和转移等是细菌耐药及多重耐药产生最主要原因［11-13］，细菌对急性呼吸道感染治疗最常用的抗生素耐药性渐增强［14］，人类已面临着耐药菌的出现和细菌耐药率不断增高的挑战，如何更为合理地使用手中的这把“双刃剑”，已是全球共同