糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共

申昆玲，邓力，李云珠，李昌崇，向莉，刘恩梅，刘瀚旻，刘传合，陈强，陈育智，陈志敏，陈爱欢，何庆南，张建华，尚云晓，俞善昌，洪建国，郝创利，赵德育，钟礼立，殷勇，崔永耀，盛锦云，鲍一笑.

临床儿科杂志,(02):95-.

通信作者：申昆玲，洪建国

《儿童呼吸在线》主编申昆玲

二、糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科呼吸系统疾病中的应用

1支气管哮喘

支气管哮喘(以下简称哮喘)是以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。临床表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,常在夜间及凌晨发作或加重,多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,同时伴有可逆性呼气气流受限。支气管哮喘的治疗分为急性发作期的快速缓解治疗和非急性发作期的长期控制治疗。

1.1急性发作期的快速缓解治疗

1.1.1哮喘急性发作期的治疗原则

哮喘急性发作可危及生命。哮喘急性发作的治疗取决于患儿病情的严重程度以及对治疗的反应。哮喘急性发作时,必须尽快缓解气流受限,首选吸入速效β2RA,同时可使用ICS缓解气道炎症。早期应用大剂量ICS不仅有助于哮喘急性发作的缓解,同时有助于防止进行性加重。在非危及生命的哮喘急性发作时,速效支气管舒张剂与高剂量ICS雾化吸入联用可作为急性发作起始治疗选择,能替代或部分替代全身糖皮质激素以减少不良反应。如起始治疗后症状未得到明显缓解或病情加重危及生命,应尽早应用全身糖皮质激素治疗。哮喘急性发作时,气道炎症加剧的同时肺功能明显恶化,需至少10天左右才能初步恢复;少数患儿经急诊治疗7天后症状仍有反复,建议急性期治疗的总疗程需至少维持7~10天。急性发作期治疗中,应密切观察并连续评估治疗反应,及时根据患儿的病情变化调整用药,必要时及时加用全身激素和其他缓解类治疗用药(包括硫酸镁以及茶碱类药物)或辅助通气。

1.1.2雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的剂量和疗程

有明显呼吸困难和血氧饱和度92%的急性发作期患儿,首先应及时吸氧或以氧气作为驱动力做雾化吸入治疗。轻中度哮喘急性发作时,在吸入速效β2RA的基础上联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液(1mg/次)作为起始治疗,2次/d,或必要时可4~6h重复给药1次,根据病情恢复情况酌情延长给药间隔时间,维持7~10天。对于部分中度急性发作患儿起始治疗后反应不佳者和重度哮喘急性发作,在第1~2小时起始治疗中,在吸入速效支气管舒张剂同时联用高剂量雾化吸入布地奈德(1mg/次,每30分钟雾化吸入1次,连用3次)能显著减少住院治疗率和口服激素的使用,并有效改善肺功能。对于危及生命的重度哮喘急性发作,在使用速效支气管舒张剂和全身用糖皮质激素的初始治疗基础上,联合高剂量雾化吸入布地奈德(1mg/次,2次/d),可缩短患儿的住院时间,若患儿喘息状态持续,可适当缩短雾化给药的间隔时间并增加频次(表2)。

1.2非急性发作期的长期控制治疗

1.2.1长期控制治疗的原则

哮喘管理是一个长期、持续、规范、个体化的过程。哮喘长期管理不仅包括哮喘症状的控制、维持正常活动能力,同时需要尽可能减少或避免未来风险的发生,包括预防哮喘急性发作、不可逆肺功能损害及药物相关不良反应。《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(年版)》指出:哮喘控制治疗应尽早开始,这对于取得最佳疗效至关重要。国外研究显示,哮喘急性发作缓解出院时常规处方ICS长期控制治疗较传统方案(门诊复诊时再开始长期ICS治疗)可降低出院30天内急诊及再入院率,降低治疗花费。

1.2.2雾化吸入布地奈德混悬液作为哮喘长期控制治疗的用法

哮喘长期控制治疗应根据患儿目前哮喘控制水平评估情况选择相应级别的控制治疗方案。ICS是目前首选的哮喘长期控制药物。雾化吸入要求患儿主动配合程度最低,尤其适合年幼儿及无法良好掌握其他吸入装置的患儿。可选用雾化吸入布地奈德混悬液作为长期控制治疗,可用0.5~1.0mg/次,2次/d作为起始治疗。1~3个月后进行评估,如控制不良应考虑升级治疗,如起始剂量为0.5mg/次,2次/d的患儿可将剂量上调至1mg/次,2次/d;而起始剂量为1mg/次,2次/d的患儿建议加用其他控制药物进行联合治疗,必要时可根据患儿的年龄增长以及吸入装置的配合度的改善选用其他适宜的吸入装置和剂型。调整剂量后每4~6周应再次评估以指导方案的调整直至达到哮喘控制,并维持每3个月1次评估。哮喘达到控制并维持至少3个月可考虑降级治疗,每次下调ICS剂量25%~50%至最低维持剂量(雾化吸入布地奈德的最低维持剂量为0.25mg/d)。有相当比例的6岁哮喘患儿的症状会自然缓解,因此对此年龄儿童的控制治疗方案,每年至少要进行2次评估以决定是否需要继续治疗,ICS下调至最低维持剂量哮喘症状仍能维持良好控制,并且6个月~1年内无症状反复,可考虑停药。但是要重视停药后的管理和随访。

1.2.3应用儿童哮喘行动计划制定和执行个性化的长期控制治疗和管理方案

年,中国首版儿童哮喘行动计划(ChinaChildrenAsthmaActionPlan)正式发表。医生与患儿家长一起制定个性化的、行之有效的哮喘行动计划对预防哮喘急性发作恶化、实现哮喘良好控制、提升预后十分关键。哮喘行动计划以交通信号灯“红黄绿区”形象、清晰地描述症状严重程度,绿区表示哮喘控制良好,黄区表示患儿出现哮喘加重的先兆,红区表示患儿出现严重的哮喘发作。“红黄绿区”均列出了缓解用药的剂型和剂量(包括雾化给药方式),具体剂量需要医生结合患儿病情,与家长一起共同制定,便于患儿及其家长早期识别哮喘急性发作的先兆并及时给药处理,提高哮喘患儿的哮喘控制水平和自我管理水平。

1.3支气管哮喘急性发作先兆的预先干预治疗

呼吸道病毒感染是儿童支气管哮喘急性发作的主要诱发因素之一。急性喘息发作前常先有喷嚏、流涕等鼻部症状和明显咳嗽等先兆征象,尽早给予吸入高剂量ICS进行预先干预,可有效预防后续可能发生的哮喘急性发作。研究显示,高剂量布地奈德雾化吸入作为预先干预治疗可明显改善哮喘急性期症状,尤其是哮喘预测指数(asthmapredictionindex,API)阳性患儿。可选用MIST(Maintenance对IntermittentInhaledSteroidsinWheezingToddlers)研究中所采用的布地奈德混悬液1mg/次,2次/d,连用7天的治疗方案。

表2雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的用法及疗程

(陈爱欢向莉刘传合李云珠)

2喘息相关性呼吸道疾病

儿童呼吸道喘息相关性疾病是一组以“喘息”为特征的呼吸道综合征。儿童喘息原因诸多,主要包括支气管哮喘、哮喘性支气管炎、毛细支气管炎、哮喘性肺炎等。广义的概念包含了引起喘息的所有疾病。三分之一的婴幼儿在3岁前会经历喘息发作的情况,其中一半将会持续到5~6岁。本文章节所指主要是毛细支气管炎和以哮喘性支气管炎为代表的反复喘息。具有哮喘家族史,过敏原、烟雾、PM2.5高暴露等危险因素的喘息患儿,其喘息可能会持续反复发作,发展为哮喘的风险更高。

2.1毛细支气管炎

毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎,主要发生于2岁以下的婴幼儿,峰值发病年龄为2~6月龄。1岁以内第1次主要由病毒感染引起的喘息最易被诊断为毛细支气管炎。感染累及直径75~μm的毛细支气管,病理改变包括上皮细胞坏死、黏膜水肿、黏液分泌增多、细支气管狭窄与阻塞。发作以流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷(三凹征)、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰音为主要临床表现。最常见的病因是病毒感染,尤其是呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytialvirus,RSV)感染。6月龄以及有先天性心脏病、免疫缺陷、营养不良等因素的高危婴儿有较高的病死率。气道上皮细胞、炎症细胞及其相关炎症因子分泌是引起气道炎症反应和气道高反应的主要机制。治疗原则以支持、维护内环境稳定,改善通气,抗气道炎症反应,防治并发症及合并症为主。因此,在使用β2RA及抗胆碱能药物解除痉挛、舒张支气管的同时,吸入布地奈德混悬液以消除非特异性气道炎症、改善通气、恢复肺功能是重要的治疗措施。布地奈德混悬液雾化吸入遵循足剂量、足疗程和规范用药的原则。

2.1.1毛细支气管炎急性期雾化吸入治疗

布地奈德混悬液(1mg/次)和支气管舒张剂短效β2受体激动剂(short-actingbeta2-agonist,SABA)或/和短效抗胆碱能药物(short-actingmuscarinicantagonist,SAMA)]联合雾化吸入,雾化吸入对于特应性体质患儿效果可能更好。对于轻度喘息患儿,一般每日2~3次,可以有效缓解喘息症状。对于中-重度喘息患儿,如病情需要,联合雾化吸入可每30分钟1次,连续3次,以有效减轻喘息症状,同时可给予全身使用糖皮质激素。随病情缓解,雾化吸入药物与剂量不变,但雾化吸入的间隔时间可逐渐延长,可按需4~8小时再重复。喘息进一步缓解可2次/d,建议门诊治疗继续维持3~5天,住院治疗可以继续维持5~7天。

2.1.2毛细支气管炎缓解期雾化吸入治疗

毛细支气管炎临床症状明显缓解,则可进一步减量治疗,尤其是对于过敏体质及具有家族过敏性疾病的患儿。布地奈德混悬液0.5mg/次,2次/d。以后视病情逐渐减量,整个雾化吸入治疗时间建议不少于3周。

2.2哮喘性肺炎

哮喘性肺炎或支气管肺炎(喘息型)在病因、病原、病理生理、临床表现等方面与毛细支气管炎非常相似,临床也难以鉴别。有可能不同的是毛细支气管炎更多以间质性炎症为主,而哮喘性肺炎伴有更严重的肺泡性渗出。雾化吸入治疗方法在急性期与缓解期基本与毛细支气管炎治疗方法相同。

2.3哮喘性支气管炎

哮喘性支气管炎指急性气管-支气管炎伴有喘息发作,具有与毛细支气管炎相似的炎症性病理改变,主要累及气管、支气管及细支气管。临床以咳嗽、喘息、气促、两肺哮鸣音为主要表现,常可反复发作。临床出现3次及以上喘息症状则可称为反复喘息。非哮喘儿童也可能会发生反复喘息。早期起病的持续性喘息(指3岁前起病),主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息;患儿无明显特应质表现,也无家族过敏性疾病史;喘息症状一般持续至学龄期,部分患儿在12岁时仍有症状。此类与病毒感染相关的急性喘息有可能发展为哮喘。以哮喘性支气管炎为代表的反复喘息患儿存在程度不同的气道炎症反应和气道高反应性,因此,糖皮质激素雾化吸入是最为重要的治疗方法之一。

2.3.1哮喘性支气管炎急性发作雾化吸入治疗

其治疗方法与哮喘急性发作期雾化吸入治疗相似。

2.3.2哮喘性支气管炎缓解期雾化吸入治疗

不考虑年龄因素,儿童API阴性患儿,雾化吸入布地奈德混悬液剂量从0.5~1.0mg/d开始,逐渐减量,直至最小有效维持量(布地奈德剂量0.25mg/d),建议疗程为4~8周。对于API阳性的高危儿,需较长时间的布地奈德混悬液雾化吸入,剂量从1mg/d开始,逐渐减量,每1~3个月调整一次治疗方案,直至最小有效维持量(布地奈德剂量0.25mg/d)。疗程个体化,酌情给予3、6、9或12个月吸入。如怀疑哮喘诊断,可尽早参照哮喘治疗方案开始诊断性治疗,并定期评估治疗的反应。

2.4闭塞性细支气管炎(BO)

BO是指小气道损伤后炎症及纤维化引起的慢性气流阻塞的临床综合征,可由多种原因所致,儿童多发生在重症呼吸道感染后,表现为反复持续咳嗽、气促、喘息、呼吸困难及活动不耐受。目前尚没有公认的BO治疗准则。多数采取持续使用糖皮质激素,同时联合其他支持治疗,强调多学科协同治疗。早期阶段是临床治疗的关键时期。早期治疗可阻断疾病的进程。

糖皮质激素治疗可抑制气道炎症和纤维化形成,阻止BO的发展,同时能减少继发病毒感染和过敏原触发的气道高反应性。目前糖皮质激素在BO中的应用包括口服和静脉用药以及吸入治疗。病情较重及病程早期常使用全身型糖皮质激素,有研究显示采用静脉激素冲击治疗,后期病情稳定时予ICS,可以减少长期口服激素的不良反应。少数文献指出对于临床症状轻微、病情稳定的患儿可直接采用ICS疗法。严重BO患儿呼吸道阻塞明显,气溶胶吸入困难,则需要加大ICS的吸入剂量,同时加用全身型糖皮质激素。ICS的参考用法:布地奈德混悬液(0.5~1.0mg/次,2次/d)雾化吸入,或采用其他吸入剂型,如定量压力气雾剂、干粉吸入剂等。可与全身型糖皮质激素联合使用,或同时结合其他治疗手段。具体疗程需依据病情变化、定期评估结果而定。

(张建华钟礼立尚云晓盛锦云)

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