应规范下呼吸道感染微生物检验的标本采集及

病原学诊断是感染性疾病诊断的金标准，只有了解病原学和药敏结果，才能真正做到选择正确的抗菌药物和合理用药，同时避免细菌耐药的发生。最终可节省医疗花费，减少住院时间，降低病死率。而病原学诊断结果的正确与否，关键在于标本管理，直接影响治疗策略及疗效、实验室成本和效率。因此，临床医护人员应知晓微生物室对标本采集和运送要求，实验室也应满足医生的需求，提供准确、有临床意义的结果。

一、下呼吸道感染做细菌学检验的标本及项目

１．纤维支气管镜采集的标本：经纤维支气管镜获取的ＢＡＬ和保护毛刷标本（ＰＳＢ）适合做细菌定量培养，当潜在致病菌的菌落数大于阈值时，其诊断下呼吸道感染的特异度可达８２％～９１％，诊断价值远高于痰标本。

２．诱导痰标本：适于检测卡氏肺孢子菌和结核分枝杆菌，对其他病原菌检出效果差，不用于细菌培养。

二、标本留取和运送的要求

１．纤维支气管镜标本的采集要求：纤维支气管镜可采集到感染部位的标本，包括ＢＡＬ、ＢＳ、ＰＳＢ及支气管穿刺活检标本，均应由呼吸科医师或经培训医师采集；为防止污染，应采用吸入麻醉剂，勿从支气管镜的工作腔中吸取灌洗液标本；标本采集顺序为：ＢＳ、ＢＡＬ、ＰＳＢ和活检标本，应避免带血。

２．痰、气管吸出物标本的留取：当有下呼吸道细菌感染指征时，患者在医护人员的指导下先用无菌生理盐水漱口，可减少口腔污染菌的数量，如有假牙应先摘掉；咳出清晨第一口深部痰，留至带螺旋盖的防漏无菌痰杯内。

３．标本的运送要求：临床采集的标本均应尽快送至实验室，实验室对来自急诊、新入院患者和有创方法采集的标本（如：ＢＡＬ和肺活检标本）要尽快处理，以保证致病菌的活性，避免造成重复采集标本。

４．拒收的标本：实验室接收标本后，首先筛选并拒收以下不合格标本：２４ｈ内重复采集的痰培养标本、唾液、鼻冲洗液和分泌物、鼻孔拭子、咽部标本、未经保护套管收集的支气管刷培养标本及痰的厌氧菌培养标本。

５．涂片革兰染色判断标本的合格性：肺部感染的最常见机制是肺泡内吸入了口咽部定植菌，培养方法的局限性在于敏感性低，且无法判断分离菌是感染或定植。因此，实验室需借助涂片革兰染色方法评估痰标本的质量。

６．涂片可提示与感染相关的信息：通过涂片革兰染色，实验室应报告临床提示感染的信息，虽然由两种致病菌同时引起的感染不常见，但当两种形态的细菌均与白细胞相关时要报告；即使涂片未见细菌时仍有助于评价患者状况，可能隐藏着某些特殊菌，如军团菌、内源性真菌、结核分枝杆菌或其他可引起非典型肺炎的致病菌；质量合格的标本中，涂片有正常菌群及多种细菌（通常白细胞内有空泡或液泡），特别当培养生长正常菌群时，报告要提示有吸入性肺炎等。

三、对培养结果的报告

阳性培养结果包括对致病菌和可疑感染的定植菌的报告，致病菌一旦分离到就应报告，对定植菌一定要根据涂片找到感染的证据才报告。

１．报告下呼吸道致病菌：培养分离到化脓链球菌、Ｂ群β－溶血链球菌（儿童）、博德特菌属（特别是支气管博德特菌）、奴卡菌属、新生隐球菌，高致病菌包括：弗朗西斯土拉菌、鼠疫耶尔森菌、炭疽芽孢杆菌、丝状真菌（排除腐生菌污染），均作为下呼吸道致病菌报告。

２．报告可疑定植菌感染：对于口咽部的定植菌引起下呼吸道感染的判断，需要培养结果和涂片可见该细菌和炎症细胞相关时才报告：（１）例如肺炎链球菌含药敏结果，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和脑膜炎奈瑟菌含β－内酰胺酶结果；（２）只对住院患者报告铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌、洋葱伯克霍德菌，并报告药敏结果；（３）对金黄色葡萄球菌，Ｂ群β－溶血链球菌（成人）、Ｃ群或Ｇ群β－溶血链球菌，单一形态革兰阴性杆菌（特别是肺炎克雷伯菌），脲酶阳性的棒状杆菌或分离来自ＩＣＵ的患者的棒状杆菌，分离自免疫抑制患者的马红球菌，当呈优势菌生长时才报告。

３．对非致病菌的报告：当仅培养到２种以上的革兰阴性杆菌，实验室只需初步鉴定和报告“肠杆菌科细菌”或“非发酵革兰阴性杆菌”，并不代表有临床意义，应该是定植菌。

四、实验室与临床的沟通和配合

为了保证分析前标本采集的质量，建议当医师向患者交代医嘱不到位时，护士能有效补充；患者留取咳痰标本时要有医护人员在场监督。如果实验室检测无临床价值的标本，必将误导临床治疗，同时也耗费实验室过多的宝贵资源，实验室应拒绝培养不合格的痰标本，并通知临床重新采集标本送检；应提供给临床最新版标本采集手册，并定期去临床各科室进行标本采集和运送的培训。

以上主要内容已编入２０１３年立项的卫生行业标准《下呼吸道感染细菌培养操作规范》，并已通过国家卫生计生委员会临床检验标准化委员会的批准，将在近期出版，以规范微生物实验室的操作。实验室应依据相关指南进行操作和报告，在必要时与临床积极沟通；对于实验室报告的结果，临床还需结合患者的病情分析是否予以采纳。终归正确的微生物检验报告是始于合格的标本。（参考文献：略）