镇江市医疗保障局关于违法违规使用医保基金

来源：镇江医保

镇江市医疗保障局

关于违法违规使用医保

基金典型案例的通报

案例1：定点卫生所超量开药的违规使用医保基金案

江苏捷诚车载电子信息工程有限公司卫生所出现部分职工开药数量超过正常使用数量的情况，存在超量开药的违规行为。

根据《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》等文件规定，对该单位作出如下处理：

1、追回违规金额.48元，并收取1倍违约金，合计.96元;

2、责令限期整改。

案例2：定点医疗机构降低标准住院的违规使用医保基金案

镇江市京口区健康路社区卫生服务中心出现一名患者短期二次入院，且只有检验检查无特殊治疗的情况，存在降低标准住院的违规行为。

根据《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》、《关于完善医疗保险服务医师管理制度的意见》等文件规定，对该单位作出如下处理：

1、追回违规金额.76元，并收取5倍违约金，合计.56元;

2、扣除当事医保服务医师积分6分；

3、责令限期整改。

案例3：定点医疗机构串换收费项目、不合理诊疗等行为的违规使用医保基金案

镇江市润州区宝塔路社区卫生服务中心出现针灸推拿科门诊大量处方中有大换药的项目，而实际操作的却是中药外敷治疗等多种情况。共存在串换收费项目、医院项目名称和医保项目名称匹配错误、不合理诊疗未按物价标准收费的违规问题。

根据《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》等文件规定，对该单位作出如下处理：

1、追回违规费用元，并收取1倍违约金，合计元；

2、责令限期整改。

案例4：定点医疗机构乱收费的违规使用医保基金案

镇江新区大港街道社区卫生服务中心出现辅助科室有收费记录，却无登记和检查结果的情况，存在乱收费的违规问题。

根据《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》等文件规定，对该单位作出如下处理：

1、追回违规费用.5元，并收取1倍违约金，合计元；

2、责令限期整改。

案例5：定点医疗机构超物价标准收费、不合理用药的违规使用医保基金案

镇江市丹徒区高资卫生院出现内科住院病人以动态血压监测项目替换常规测量血压项目、给急性上呼吸道感染的患者开具更昔洛韦静滴等多种情况。存在超物价标准收费、不合理用药的违规问题。

根据《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》等文件规定，对该单位作出如下处理：

1、追回违规费用.4元，并收取1倍违约金，合计.8元；

2、责令限期整改。

案例6：定点医疗机构超范围执业等行为的违规使用医保基金案

镇江市润州区官塘桥卫生服务中心出现执业许可证登记的诊疗科目中没有口腔科项目，却有多名患者在该中心发生口腔科费用，缬沙坦分散片等十余个品种经销存账实不符等多种情况。存在超范围执业、药房经销存账实不符、中药单味方的违规问题。

根据《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》等文件规定，对该单位作出如下处理：

1、追回违规费用.5元，并收取1倍违约金，合计元；

2、责令限期整改。

案例7：定点医疗机构自立项目收费等行为的违规使用医保基金案

镇江信缘康护理院出现将白球比值串换成冷球蛋白测定、血清球蛋白测定串换成抗甲状腺球蛋白抗体测定，有一名患者住院期间一次性换药包无医嘱却收费等多种情况，存在自立项目收费、无医嘱收费的违规问题。

根据《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》等文件规定，对该单位作出如下处理：

1、追回违规费用元，并收取1倍违约金，合计元；

2、责令限期整改。

案例8：医院项目名称和医保项目名称匹配错误的违规使用医保基金案

镇江市医院项目名称为紫外线周围照射，而上传医保项目名称却为紫外线治疗，医院项目名称为碘伏帽，而上传医保项目名称却为肝素帽等多种情况，医院项目名称和医保项目名称匹配错误的违规问题。

根据《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》等文件规定，对该单位作出如下处理：

1、追回违规费用.2元，并收取1倍违约金，合计.4元；

2、责令限期整改。

案例9：定点医疗机构存在打包收费等行为的违规使用医保基金案

京口区谏壁社区卫生服务中心出现彩色多普勒超声打包收费，患者收费却缺多份检查报，参松养心胶囊、仙灵骨葆胶囊未按限制症开药等多种情况，共存在打包收费、收费无报告、超限制症用药的违规问题。

根据《镇江市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》等文件规定，对该单位作出如下处理：

1、追回违规费用.74元，并收取1倍违约金，合计.48元；

2、责令限期整改。

案例10：扬中市德众药业有限公司以药易药，串换营养保健品案

经扬中市医疗保障局调查，发现扬中市德众药业有限公司存在以药易药、串换营养保健品等严重违规行为，涉及.00元。根据协议，对扬中市德众药业有限公司给予以下处理：

1、拒付医保基金违规支出.00元；

2、解除该药店医保定点资格，3年内不得申报医保定点，其法人代表3年内不得以其他医药机构名义重新申报医保定点；

3、对参保人员、持卡人员进行约谈、提醒、批评教育。

案例11：定点医疗机构存在轻症反复入院、收费不规范违规使用医保基金案

医院出现一例轻症反复入院；住院收费存在串换收费、重复收费等违规行为。根据《丹阳市基本医疗保险定点医药机构服务协议》等规定，对该单位作出如下处理：

1、追回违规金额并上缴违约金合计.45元； 　　　

　　 　　

2、暂停医院住院医保刷卡结算一个月，并扣除年相应定额指标；

3、责令限期整改。

案例12：定点医疗机构存在收费不规范违规使用医保基金案

丹阳医院住院收费存在自立项目收费、打包收费、多收费等违规行为。根据《丹阳市基本医疗保险定点医药机构服务协议》等规定，对该单位作出如下处理：

1、追回违规金额并上缴违约金合计.92元；

2、暂停丹阳医院住院医保刷卡结算十五天，并扣除年相应定额指标；

3、责令限期整改。

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