不看不知道呼吸道的微生物

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以往观念认为，外界环境中存在着病原微生物，只有少数是引起感染性疾病的病原，称之为“致病微生物”，所引起的感染称为“外源性感染”，这种概念把感染疾病的临床表现完全归因于微生物的作用，否定了宿主及其环境因素在发病中的作用，也忽视了病原微生物的数量、入侵途径及同时存在的微生物等在发病中所起的作用。近年的研究证实，人休各部位存在大量微生物，如皮肤、口咽部等，这些微生物主要是细菌，也可有真菌、原虫、病毒等，在宿主细胞上定居、生长和繁殖，通常并不引起疾病，这种现象称为定植。

定植的细菌称为“正常菌群”。定植首先是病原体与之接触组织之间界面尤其是黏膜表面的黏附。黏附是定植和其后可能发生感染的第一步，细菌黏附宿主组织具有高度选择性。细菌在体内定植需具备一定的条件:①细菌对宿主黏膜具有黏附能力，如菌毛；②宿主细胞有接受细菌黏附的受体，此外还受特异性定位的pH、血型、抗体、分泌物等影响。

健康人的呼吸道寄居着一定种类的微生物，即称为呼吸道的正常菌群，它们在宿主及外环境的影响下在菌群种类和数量上保持一定的动态平衡。一旦菌群正常生态结构被破坏可导致菌群失调，可引起呼吸道感染甚至死亡。

在出生前胎儿在子宫内通常是无菌的，经产道自然生产的新生儿在出生时由于接触到母亲的产道的正常菌群，其口腔可能感染其母亲的产道细菌。胎儿出生后即暴露在与之接触的人和周围环境中，在新生儿口腔中细菌首先粘附于粘膜表面，在此基础上开始建立口腔正常微生物群。唾液是口腔细菌生长繁殖的优良培养基，在口腔生态区中唾液微生物的数量和种类居首位，其中细菌是唾液微生物的主要成分。唾液链球菌和缓症链球菌对黏膜表面上皮的粘附能力强，唾液又可以提供丰富的营养，因而这两种细菌不仅是早期定制细菌，也是新生儿口腔正常微生物群中的优势菌种，其他如口腔链球菌耐色菌等也开始出现。

念珠菌在新生儿口腔中定植的高峰是在出生后一个月左右，因为这时候的新生儿从母体获得的被动免疫逐渐消失，主动免疫尚未建立，黏膜对念珠菌定植的抵抗力弱。在新生儿口腔中的主要真菌为白色念珠菌。近年来，随着厌氧菌培养技术的进步，种类越来越多的口腔常驻厌氧菌在婴儿口腔中被检出，新生儿口腔中检出最多的厌氧菌为韦荣菌，该菌同时也是新生儿口腔中最早定植的厌氧菌。

正常人咽后壁常可分离到6～8个菌属，13～17个菌种。检出率依次为:链球菌属、奈瑟菌属、棒状杆菌属、葡萄球菌属、消化链球菌属、梭形菌属及放线菌属等。种群丰度与密度随年龄和季节有波动。在人鼻咽部的定植菌中，常见的有草绿色链球菌、奈瑟菌属、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、产酸克雷伯菌、表皮葡萄球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、拟杆菌属、类杆菌、乳杆菌、梭杆菌、韦荣球菌、消化连球菌及其他厌氧链球菌和厌氧革兰阴性菌，其中草绿色链球菌最多见。它们维持着“正常微生物”的平衡，一般不致病。生理性草绿色链球菌群对近缘细菌产生生物拮抗和定植抗力，在平衡黏膜菌群和缓解炎症反应中发挥作用，但是这种平衡由于多种因素而失衡，如抵抗力低下、抗生素的不合理运用以及细菌的过度增殖，使其占据易感宿主细胞的受体部位，摄取营养从而致病。

关于健康人鼻咽部病毒携带状况，国内外的研究均较少。有报道认为呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲型流感、副流感3型、疱疹病毒等可能在鼻咽部定植。但是这些病原体在正常人群的携带率非常低，并且随免疫状态改变，这些病毒均可能成为致病体。

从微生态学角度看，上呼吸道正常菌群本身就是机体的一道天然防御屏障，当此屏障遭受各种有害因素破坏，如机体受害、抵抗力下降等，菌群在数量及种类上失衡，防御屏障被打破，外源性病原体侵入(病毒、其他部位细菌等)，或者内源性某种细菌大量繁殖而形成感染的发生。

正常菌群对于保持人体生态平衡和内环境稳定有重要作用。健康人上呼吸道有许多需氧、微需氧和厌氧菌定植，包括21属种以上，以厌氧菌浓度最高。在齿龈可达cfu/ml分泌物。上呼吸道定植菌于出生后不久就开始出现，它们处于生态平衡，并不构成疾患，亦称为固有菌或共生菌，主要来源于接触的人与非生命物体，而其在上呼吸道的长期存在可能是自然选择的结果。这些细菌在类型或浓度上随季节和环境可以稍有变化，但维持相对稳定，构成上呼吸道正常菌群。在口咽部有草绿色链球菌、葡萄球菌、化脓性链球菌、卡他莫拉菌、奈瑟菌、乳酸杆菌、非脆弱拟杆菌、白色念躁菌，尔见到革兰阴性杆菌和原虫；鼻咽部亦有葡萄球菌(包括金黄色葡萄球菌)、链球菌(包括肺炎链球菌)、卡他莫拉菌、奈瑟菌，而流感嗜血秆菌尤为常见。

正常菌群与宿主呼吸道防御机制有一定意义，可以作为一种抗原刺激宿主产生抗体，刺激巨噬细胞和其他清除机制，增强干扰素活性；正常菌群释放的菌素、杀菌素、毒性终末代谢产物等可构成防止外来细菌侵入的生物屏障。由于正常菌群的存在，其所产生脂肪酸等代谢产物和细菌素等可对抗外来细菌的侵入的能力，称为“定植抗力”。正常菌群的存在是保持人体健康的重要因素，它反映在正常情况下，宿主、正常菌群与外环境共同适应、保持平衡的状态。口咽部正常菌群除上述有益作用外，也可以产生不利影响，如削弱宿主抵抗力，在病毒性呼吸道感染或免疫损害宿主作为继发性或机会性致病菌引起下呼吸道感染。许多因素都能引起上述生态失调，如宿主患病，上呼吸道革兰阴性杆菌定植增加，医疗措施影向如治疗干预，特别是呼吸治疗和应用H2-受体阻滞剂，在气管插管患者下呼吸道革兰阴性杆菌定植率高达45%～%，其中以假单胞菌最多。另外有外来菌侵袭及抗菌药物使用，生态失调的后果为引起菌群失调，可表现为腹泻或结肠炎，严重者可引起各种二重感染；正常菌群也可自其原有部位转移到其他部位，引起感染称为定位转移。如大肠杆菌可由结肠转移至呼吸道引起肺炎或移植于泌尿道引起肾盂肾炎、膀胱炎。小肠上部细菌数量突然增加时，可引起脂肪、B族维生素等缺乏导致医源性感染，又称“机会感染”，即原来存在于肠道、口、咽等部位正常菌群由于各种因素的影响，在其他易感部位造成感染，在免疫功能缺陷时尤为常见。过量使用抗生素抑制口咽部正常细菌，破坏生态平衡，产生生态真空，又迅速为革兰阴性菌所填补。曾有人在健康人口咽部种植大量的革兰阴性杆菌，但并未能使细菌在该处繁殖，而且细菌很快就被清除；但对于有严重疾病患者，则有50%患者出现菌丛。为什么在这类患者口咽部易出现革兰阴性杆菌?体外研究证明草绿色链球菌抑制化脓性链球菌、肺炎链球菌、结核分枝杆菌、军团菌、脑膜炎奈瑟菌和其他革兰阴性杆菌的生长。在腔中，最常见的非脆性拟杆菌可抑制肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、支原体及沙雷菌的生长，抗生素的过量使用可改变机体细菌间的生态平衡，从而导致革兰阴性杆菌的迅速生长。在某些情况下，如缺氧、肺水肿、酸中毒、病毒性呼吸道感染、酒精中毒及氮质血症等均使呼吸道细菌净清除数降低，增加易感性。

肺炎是一种常见病、多发病，在抗生素问世以前，被认为是严重的疾病，病死率很高。自20世纪40年代青霉素应用以来，该病的病死率大幅度下降。此后伴随着头孢类、大环内酯类、氨基糖苷类等抗生素的研制开发并成功地应用于临床，人们对肺部感染的治疗更加乐观，但这种乐观仅持续到20世纪60年代，其病死率的下降趋势不再明显而出现停滞。在今日，我们虽然生活在广泛使用抗生素时代，却不得不面对这样一个事实:世界范围内肺部感染的发病率和严重程度均有增无减。在美国细菌性肺炎占常见死因的第6位，在我国占常见死因第5位。在中国农村，呼吸疾病仍是第一条手，而肺部感染首当其冲。近年来肺炎的临床发病趋势有所改变:

1.受感染人群结构的改变年龄65岁的人群是肺炎发生的最高人群，其年平均发病率为11.6%，而44岁者仅0.54%。此外，由于医学科学技术的发展，器官移植技术的不断完善，危重病监护、呼吸机的广泛应用，肿瘤放、化疗等，使接受这些治疗的患者成为罹患肺炎的人群，即“医源性”感染的机会较以往显著增加。

2.感染主要病原菌的变迁20世纪40～50年代，肺炎病原菌中有85%～90%为肺炎链球菌，对青霉素全部敏感，溶血性链球菌约占5%，肺炎杆菌、葡萄球菌，其他革兰阴性杆菌仪属偶见。至20世纪60年代，金黄色葡萄球菌感染比例增加，且出现耐甲氧西林葡萄球菌。近30年来肺炎的致病菌发生了很大变化，肺炎链球菌比例在不断下降，而革兰阴性杆菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、大肠杆菌、变形杆菌等革兰阴性杆菌肺炎显著增加。中华医学会呼吸病学分会年5月制订的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》和《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》指出:社区获得性肺炎中青壮年、无基础疾病患者的常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等，值得重视的是非细菌性病原体感染比率的增加；而老年人或有基础疾病患者则常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌等，嗜肺军团杆菌亦不少见。在医院获得性肺炎中，轻、中症患者常见肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌等；重症患者的病原菌主要为铜绿假单胞菌、耐甲氧西林葡萄球菌、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌等。

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