痰中有真菌，就一定要抗真菌治疗

痰涂片查出真菌，有几种原因？

作者：卢晓俊

来源：医学界呼吸频道

世界在不断发展和进步，微观世界也是变幻莫测，人类总是在与疾病作斗争。各种微生物导致的感染性疾病给人类带来的危害有增无减，其中由真菌引起的感染也因免疫受损宿主的不断增多而日渐突出。

近年来，国内外机会性真菌感染的患病率和病死率呈急剧上升趋势，但临床上真菌感染的诊断和治疗及相关认识较之细菌感染却相差甚远[1]。

显微镜下的肺部真菌。

目前临床上将血清1,3-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）阳性和（或）血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）阳性、痰涂片发现真菌孢子和菌丝、痰培养出现白念珠菌等实验室结果作为诊断肺真菌病的重要依据。

然而，是不是痰中发现真菌就意味着存在肺部真菌感染呢？

我们知道，真菌广泛存在于自然界，常常寄生于人体皮肤和黏膜上，通常不引起疾病。只有当机体免疫力降低、微生态失衡或大量真菌入侵时，可导致皮肤、黏膜、肌肉、骨骼肌以及内脏发生真菌感染性疾病，而肺部真菌感染占内脏真菌病的首位。

痰涂片、痰培养作为一种简便、无创的辅助诊断方法，在临床上大量应用。那么，对于痰涂片、痰培养阳性的结果，我们应该如何看待呢？

　　　　　　痰中发现真菌具体情况可分为3类：

1.患者无真菌感染，痰标本被真菌污染

①空气中真菌污染。

空气中的真菌分布广泛，凡有人迹之处，皆可有空气真菌生长。大气中已知的真菌有种，在室内常附着在物体表面，能自动或随人的活动而扩散。

室内真菌种类主要有芽枝孢霉属、曲霉属、铰链孢霉属、镰刀霉属、青霉属等，真菌数量的多少与温度、湿度有很大关系。

若留取痰标本后将标本长时间暴露于空气中，就很有可能被空气中的真菌污染，从而混淆临床医生的判断。因此，在这种情况下抗真菌药物是绝对不应该使用的。

②口咽部定植真菌污染。

最常见的真菌为念珠菌属，很多患者痰涂片、痰培养显示白假丝酵母菌。念珠菌为人类口腔正常定植菌，很多正常人痰中可以分离出念珠菌属。痰中分离到念珠菌属很普遍，对诊断没有特异性。

真正的念珠菌肺炎很少见。遇到这种情况则需要临床医生仔细甄别，不盲目应用抗真菌药物。如果对定植的白假丝酵母菌也给予治疗，就属于过度治疗，既增加了患者的经济负担，又增加了药物的不良反应，同时还会造成耐药菌株增加[2]。

2.下呼吸道真菌定植

真菌定植是指在人体与外界相通的部位如消化道、上呼吸道、泌尿生殖道等部位有大量呈孢子状态生长的真菌，而并未损伤局部组织或出现症状。定植可以是真菌和宿主之间建立长期持续的共生关系或是无害关系的最后一步，其可转化为真菌感染和疾病发生、发展的第一步。

共生或致病取决于宿主和微生物的特性，但均依赖于真菌首先成功定植在宿主组织表面。下呼吸道的真菌定植主要见于长期使用广谱抗菌药物、营养不良、免疫低下以及使用呼吸机的患者。

有研究显示，在呼吸机相关肺炎（VAP）患者中，下呼吸道真菌定植非常普遍，比例高达56.6%，其中念珠菌属占98%，其原因可能是人工气道建立以后，呼吸道的解剖防御机制遭到破坏，原先定植于口咽部和胃肠道的念珠菌属很容易进入下呼吸道，导致下呼吸道的念珠菌属检出率大大增加[3]。

对VAP患者下呼吸道真菌定植的临床结果进行分析后发现，下呼吸道真菌定植对VAP的呼吸机使用天数和出院病死率没有影响，两组比较无统计学差异。可以推测，尽管VAP患者下呼吸道真菌定植率很高，但真正出现真菌性肺炎的患者比例可能并不高，以致对患者的预后没有显著影响。

目前可以认为，即使做定量培养，下呼吸道念珠菌定植对于非中性粒细胞减少、非艾滋病的危重患者并不意味着发生真菌性肺炎。所以如果仅根据真菌定植结果就制订治疗方案，容易造成抗真菌药物的过度使用，甚至造成有害的结果。

3.侵袭性肺部真菌感染

侵袭性真菌感染指真菌侵入人体组织和血液并在其中生长繁殖，引起组织脏器损害、功能障碍和炎症反应的病理及病理生理过程。侵袭性肺部真菌感染（IPFI）是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性两种类型。引起常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要指毛霉）和肺孢子菌等。

IPFI的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。对于这部分患者，目前有望达成共识的是，对存在真菌感染的高危因素者，如：

①肿瘤患者接受放化疗后；

②粒细胞缺乏；

③免疫功能低下；

④留置静脉导管；

⑤使用广谱抗菌药物

⑥长期使用肾上腺皮质激素治疗

⑦2次以上痰培养出白假丝酵母菌者应接受预防性治疗[4]；

另外，如果患者有真菌感染的临床表现，可按拟诊处理，给予经验性抗真菌治疗。对于这种情况，要早期足量给予抗真菌治疗，以免延误病情。

　　　　　　抗真菌药物治疗

[5]

①多烯类：包括两性霉素B及其含脂复合制剂，主要适用于隐球菌病、组织胞浆菌病、毛霉菌病等的治疗；

②三唑类：包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等，主要用于治疗深部真菌病；

③棘白菌素类[5]：卡泊芬净，主要用于侵袭性曲霉病患者中难治性或不能耐受其他推荐治疗的患者。临床上应用抗真菌药物要有明确的适应证及指征，避免滥用，以免耽误病情。

　　　　　　提高真菌学检验水平

①留取合格痰标本。临床科室留取的痰标本合格与否是影响检验结果的关键因素，不合格标本培养出的白假丝酵母菌，可能为真菌定植或污染菌，对临床诊断的意义不大，因此，提高临床医护人员对正确留取痰标本的认识，并取得患者的配合尤为重要[1]。

②留取标本后及时送检，避免空气中真菌污染。

③检验科应严把痰标本的质量关，经过初步镜检，不合格的痰标本应退回重留，宁可不作痰培养，也不能误导临床。

④痰标本在培养前先作涂片检查，这是下呼吸道标本细菌学检验的原则之一，应严格按照卫生部的要求，对痰标本应先作涂片检查、后培养，强调涂片对检验结果的重要性。

⑤最重要的还是要将痰培养结果与临床相结合，综合判断患者病情，从而决定是否使用抗真菌药物，这样才能在不延误患者病情的同时最大限度地避免过度治疗，从而达到最佳的治疗效果。

参考文献：

[1]李若瑜,王端礼.密切结合临床提高真菌学检验水平[J].中华检验医学杂志,,26(9):-.

[2]KappeR,StreizigS,BohrerH.RetrospectiveanalysisoffluconazoleefficacyinCandida-colonized,non-neutropenic,surgicalpatiensinlong-termintensivecare[J].DtschMedWochenschr,,(33):-.

[3]张忠梅,姚嫦娥,骆倩怡.呼吸机相关肺炎下呼吸道真菌定植的危险因素及预后观察[J].临床肺科杂志,,18(2):

[4]中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[J],中华内科杂志，,45(8):-.

[5]WalshTJ,AnaissieEJ,DenningDW,etal.Treatmentofaspergillosis:clinicalpracticeguidelinesoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,,46(3):-.

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